Immunité naturelle VS vaccinale

           

Immunité naturelle VS vaccinale

           

Tableau comparatif

 

Les comparatifs entre l’immunité induite par la vaccination et l’immunité naturelle suite à l’infection par un agent pathogène sont présentés ci-dessous. Les sources sont disponibles sur les articles correspondant aux maladies :

 


Maladies

Immunité vaccinale

Immunité induite par la maladie

Efficacité clinique

Durée de protection

Diphtérie

95.5 % après 3 doses

Enfant : > 5 ans après rappel

Adulte : Demi vie de 19 ans

Maladie parfois non immunisante = absence d’immunité naturelle après infection

Tétanos

Quasi 100 % après 3 doses

Enfant : 3 à 5 ans après rappel

Adulte :  20 à 30 ans

Maladie non immunisante = absence d’immunité naturelle après infection.  

Poliomyélite

80 à 90% après primo-vaccination

(comprends les 3 sérotypes)

Enfant : > 5 ans après primovaccination, plusieurs décennies après rappel à 6 ans

Immunité durable mais uniquement contre le sérotype responsable de l’infection. Ne protège donc pas contre les autres sérotypes

Coqueluche

80 à 90% chez l’enfant

65 à 92% chez l’adulte

Enfant : 5 à 10 ans

Adulte : 4 à 10 ans

Développement d’anticorps chez 80 à 85% des individus suite à l’infection.

Durée de protection naturelle d’une dizaine d’années, récidives possibles.

Haemophilus influenzae b

80 à 100% pour 3 doses

Mal connue

Nourrisson : protection passive par passage transplacentaire d’anticorps maternels les 4 premiers mois. Pas d’immunité naturelle avant 2 ans (système immunitaire non compétent).

Hépatite B

80 à 100 % après 3 doses

> 20 à 30 ans

Réponse variable selon les individus et l’âge.

Le développement d’une immunité naturelle efficace protège contre les ré-infections futures et offre une protection croisée envers les autres génotypes.

Cette immunité naturelle est plus rare chez le nourrisson car la réponse immunitaire est souvent inadaptée, entraînant une hépatite B chronique.

Pneumocoque

Concernant le vaccin 13-valent, les données sont essentiellement épidémiologiques avec une diminution de 48% des infections invasives chez les enfants < 2 ans.

Protection spécifique du sérotype en cause +/-  protection croisée possible.

Méningocoque

Variable selon le schéma vaccinal et la couverture.

Dépend de l’âge de la primovaccination : la durée de la protection humorale directe (Ac circulants) augmente avec l’âge.

La durée de protection via la mémoire immunitaire n’est pas établie.

Protection contre le sérotype en cause en cas de portage +/- protection croisée.

Durée :  plusieurs mois.

Protection non absolue et ré-infections possibles.

Immunité passive chez le nouveau-né par passage trans-placentaire des anticorps maternels, durée de quelques semaines.

Rougeole

85 à 95% pour une dose

92 à 97% pour 2 doses

Durée de protection longue voire à vie

Immunité à vie.

Protection passive des nourrissons pendant 6 à 9 mois par passage transplacentaire des anticorps maternels.

Oreillons

> 80% après une dose

90-95% après 2 doses

70-80% au cours des épidémies

Protection diminue avec le temps, mais durée mal connue (85% d’efficacité à 10 ans).

Immunité prolongée voire à vie, mais des récidives ont déjà été signalées (probable nécessité de rappels naturels)

Rubéole

90 à 100 % au cours des épidémies

Longue voire à vie

Immunité naturelle à vie. Rares cas de ré-infections possibles.

Papillomavirus

Vaccin bi et quadrivalent :

95% sur les CIN 2+ (liés à l’HPV 16 et 18) chez les patientes naïves d’HPV.

(Dans les essais)  


La réponse sérologique est environ 10 fois supérieure à celle provoquée par l’infection naturelle.

Protection à long terme non connue mais > 10 ans

Production d’anticorps variable (70 à 80% des femmes), lente et de faible avidité. Protection contre le sérotype en question mais pas de protection croisée.

90% des infections à HPV disparaissent en 2 ans, les autres, persistantes, sont un facteur de risque de cancer du col.  

Zona

(Dans les essais)

51 % sur l’incidence du zona

66% sur l’incidence des DPZ

61% sur le fardeau lié à la maladie (intensité et durée des douleurs)

5 à 8 ans

Immunité naturelle suite à la varicelle à vie.

Malgré réponse immunitaire initiale, persistance du VZV à l’origine de réactivations.Un premier épisode de zona n’empêche pas la récidive.

Grippe

Variable selon la population concernée, voir grippe.

6 mois à 1 an

Immunité limitée au variant viral en cause.

Durée :  plusieurs mois +/- années.

Protection partielle contre les autres variants d’un même type viral et absence de protection croisée entre les différents types de virus, d’où les épidémies annuelles.

              

               

Immunité naturelle VS vaccinale

 

L’immunité naturelle
Les avantages
Les Limites
L’immunité vaccinale
Les avantages
Les Limites  

       

L’immunité “naturelle”, telle qu’utilisée dans cet article, correspond à la réponse du système immunitaire induite suite à une infection naturelle par un agent pathogène. L’immunité “vaccinale” correspond elle à la réponse faisant suite à l’injection d’un vaccin. En réalité, le terme “immunité naturelle” est utilisé en immunologie comme synonyme de l’immunité innée, correspondant au premier niveau de défense immunitaire (voir le “fonctionnement du système immunitaire”)

Parmi les freins à se faire vacciner, certains individus expriment leur préférence pour une “immunité naturelle” plutôt que celle induite par la vaccination, l'estimant plus efficace, de plus longue durée (que celle du vaccin), et utile pour lutter contre d’autres maladies (atopie, asthme…).[2]

 

/// L'IMMUNITÉ “NATURELLE”

          

Avantages de l’Immunité naturelle

Le fonctionnement du système immunitaire et de la protection apportée suite à une infection est détaillée ici : “fonctionnement du système immunitaire”.

 

Des rappel naturels pour entretenir l’immunité

Les contacts itératifs avec l’agent pathogène qui circule encore dans la population jouent le rôle de “rappels naturels” ou “booster” et permettent d’entretenir l’immunité sur le long terme. C’est le cas pour les agents infectieux humains stables : coqueluche, rougeole, Hib...

Mais la réduction de la circulation du germe (par l’hygiène ou par l’augmentation de la couverture vaccinale) fait diminuer ces occasions naturelles de rencontrer l’agent pathogène et de stimuler l’immunité, exposant à un risque de maladies voire d’épidémies à des âges plus élevés.[3] Ainsi, l’immunité naturelle n’offre pas toujours une protection à vie.

 

Une immunité transmise par la mère

Le passage transplacentaire des anticorps au cours de la grossesse (surtout au 3e trimestre) ainsi qu’au cours de l’allaitement offre une protection aux nourrissons. Cependant, cette protection a ses limites puisqu’elle n’est que transitoire (quelques mois) et incomplète (elle protège seulement des maladies pour lesquelles la mère est immunisée). [8] (Voir l’article “Je ne vois pas l’utilité de me faire vacciner” )

Certaines données montrent que l’immunité transmise par la mère suite à une infection naturelle peut s’avérer plus efficace que suite à la vaccination. C’est le cas pour la rougeole, comme le montre la revue systématique de Leuridan et al., publiée en 2007. [1] Celle-ci étudie la transmission et la persistance des anticorps maternels contre la rougeole chez le nouveau-né, en comparant notamment ceux acquis naturellement et ceux induits par la vaccination de la mère. Les études montrent que la quantité d’anticorps et leur durée de persistance varient selon le statut vaccinal :

  • Deux premières études dans les années 1980 (États-Unis et Royaume-Uni) montrent que les femmes vaccinées par le vaccin anti-rougeoleux présentent une quantité d’anticorps plus faible et procurent une protection plus courte chez leurs nourrissons (durée d’environ 8 mois) par rapport aux mères naturellement infectées (jusqu'à 11 mois).

  • De nombreuses études ont par la suite confirmé ce résultat, décrivant une dégradation plus rapide des anticorps chez les nourrissons de mères vaccinées, et une prédisposition plus importante à la rougeole par rapport aux nourrissons de mères naturellement immunisées.

  • Enfin, la vaccination précoce des nourrissons de femmes naturellement immunisées est généralement moins efficace du fait de la persistance plus longue des anticorps maternels.

A noter que d'autres facteurs sont impliqués dans la baisse de protection du nourrisson, même chez les femmes naturellement immunisées :

  • Dans les pays développés, il s’agit de la diminution des rappels naturels (par baisse de circulation de la maladie suite à la vaccination) et de l’augmentation de l’âge moyen de la procréation.

  • Dans les pays en développement (notamment en Afrique), il s’agit de la malnutrition ou de l’existence de co-infections (VIH).

Afin de pallier à cette perte plus rapide de protection du nourrisson, il convient d’avancer l’âge de la primo-vaccination. Certains pays sont ainsi passés de 15 mois à 12 mois, voire 9 mois. Cependant, il faut éviter d’être trop précoce, auquel cas les anticorps maternels encore présents empêcheront la séroconversion chez de nombreux nourrissons. Chaque pays doit donc trouver l’âge le plus précoce auquel le plus grand pourcentage d’enfants répondra au vaccin.

 

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Limites de l'immunité naturelle

Le prix de l’infection

Certes les enfants forment leur propre système immunitaire au contact des différents pathogènes qu’ils rencontrent quotidiennement dès la naissance. Cependant, les agents microbiens peuvent engendrer d’emblée des maladies dont certaines sont mortelles (tétanos, diphtérie, pneumocoque, méningocoque etc.) ou dont les complications peuvent être graves (rougeole, rubéole, grippe etc.).[12]

 

Le système immunitaire du nourrisson est partiellement déficient

Le nouveau-né présente un système immunitaire naïf et partiellement déficient, le rendant plus susceptible à certaines infections et aux formes sévères (notamment aux infections invasives du streptocoque, méningocoque et d’haemophilus influenzae b avant 2 ans) [8] : voir l’article sur les capacités du système immunitaire du nourrisson.

 

Son manque d’efficacité pour certaines maladies 

L’infection par l’agent du tétanos, contrairement au vaccin, ne confère aucune protection car il n’y a pas de production d’anticorps. En conséquence, il n’y a aucune immunité naturelle pour protéger l’individu dans les suites.[12][14]

Pour la diphtérie, l’infection naturelle n’est pas toujours immunisante. [19]

Pour l’hépatite B, la réponse immunitaire naturelle face à une infection est variable selon les individus et leur âge : [15][16]

  • Chez l’adulte, la plupart des infections aiguës obtiennent une guérison complète (quelques semaines à quelques mois) et la production d’une immunité future. Toutefois, environ 10% des infections deviennent chroniques et exposent aux complications (cirrhose, carcinome hépatocellulaire).

  • Chez la plupart des nourrissons (90% des cas), les infections par le VHB (virus hépatite B) entraînent une réponse immunitaire inadaptée et donc une infection chronique.

De même pour le papillomavirus, après une infection naturelle, seul 70 à 80% des femmes présentent une séroconversion (avec un temps médian de 8 à 12 mois). La production d’anticorps est souvent lente et faiblement efficace. L’immunité naturelle n’offre pas de protection croisée contre les autres types d’HPV. De ce fait, 3 à 10% des HPV à haut risque persistent et constituent un facteur de risque de cancers invasifs. [17][18]

 

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/// L'IMMUNITÉ VACCINALE

En comparaison à l’exposition infectieuse naturelle, la vaccination stimule l’immunité par une faible quantité d’antigène. Seules les maladies, pour lesquelles la morbi-mortalité est importante, sont prévenues par la vaccination (voir politique vaccinale).

         

Avantages de l’Immunité vaccinale

Être protéger sans subir la maladie

La vaccination consiste à introduire une préparation antigénique, similaire ou dérivé d’un agent pathogène, afin de provoquer une réponse du système immunitaire semblable à l'infection naturelle (voir le fonctionnement de la vaccination). Son rôle essentiel est de mettre en place une réponse immunitaire acquise et une mémoire immunitaire, afin de protéger efficacement l’individu en cas de rencontre ultérieure avec cet agent pathogène.[3][4]

Il existe donc deux moyens d’acquérir une immunité contre un agent pathogène : par une infection naturelle ou par la vaccination. La vaccination stimule le système immunitaire de la même manière qu’un agent microbien rencontré “naturellement”. La protection immunitaire induite est donc “naturelle”, mais sa provocation a été faite de manière “artificielle”. Cela permet de protéger les individus sans avoir à payer le prix de la maladie et de ses complications potentiellement mortelles. [7][10] D’ailleurs, être immunisé provient du latin “munus”, signifiant « charge, tribut ». Ainsi, être “immunisé”, c’est ne pas avoir à payer la charge naturelle de la maladie.[12]

 

Induire une immunité contre les maladies non ou insuffisamment immunisantes

 L’immunité vaccinale a un enjeu particulier pour les maladies pour lesquelles l’immunité naturelle est inexistante ou insuffisante :

  • Pour le tétanos, 3 doses du vaccin dans la petite enfance confèrent une protection pendant 3 à 5 ans chez presque 100% des vaccinés. Le rappel à l’âge adulte protège pendant 20 à 30 ans.[14] (voir efficacité du vaccin contre le tétanos)

  • Pour l’hépatite B, les vaccins sont très immunogènes (>95% chez les nourrissons après 3 doses), de durée de protection longue (20 à 30 ans) et efficace notamment sur le portage chronique et ses complications.[16] (voir efficacité du vaccin contre l’hépatite B)

  • Pour le papillomavirus, la réponse sérologique au vaccin est plus de 10 fois supérieure à celle induite par l’infection naturelle. De plus, la vaccination offre une protection à plus long terme (même si celle-ci n’est pas encore bien connue.[18] (voir efficacité du vaccin anti-HPV)

  • Pour la diphtérie, il est conseillé de vacciner même les sujets ayant contracté la maladie pour leur assurer une immunité protectrice contre les ré-infections.[19]

 

Induire une immunité chez le nourrisson

A la naissance, le système immunitaire du nourrisson est vierge et ne dispose pas de défense efficace pré-établie en dehors des anticorps maternels transitoires. Le système immunitaire va progressivement s’étoffer à chaque rencontre avec un agent infectieux.[7] Cependant, le système immunitaire du nourrisson est immature, et incapable d’assurer les réponses T-indépendantes avant l’âge de 2 ans. Or elles sont nécessaires contre les antigènes polysaccharidiques composant la paroi des bactéries Gram négatifs (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis et Hib). Les nourrissons sont donc hautement vulnérables à ces infections, l’immunité naturelle étant insuffisante avant 18-24 mois.[8]

Seuls les vaccins polysaccharidiques conjugués, en assemblant l’antigène polysaccharidique à une protéine porteuse, sont capables de produire une réponse immunitaire thymo-dépendante efficace chez le nourrisson. Cela a mené à conjuguer les vaccins contre l’Hib, le pneumocoque et le méningocoque afin de protéger le nourrisson et suppléer les failles de l’immunité naturelle. [3][11]

 

La vaccination ne surcharge pas le système immunitaire

La quantité d’antigène à laquelle le nourrisson est exposée par la vaccination est faible en comparaison à celle de son environnement quotidien. Les vaccinations ne surchargent pas et n'affaiblissent pas son système immunitaire  => voir l’article “surcharge du système immunitaire”.

 

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Limites de l'immunité vaccinale

 

Une durée de protection parfois limitée

La durée de protection des vaccins dépend tout d’abord du type de vaccin utilisé  :

  • Les vaccins vivants atténués procurent une protection généralement rapide et prolongée dans le temps (assez proche de celle d’une infection naturelle). Les rappels sont souvent non nécessaires. [3][5][6]

  • Les vaccins inactivés engendrent une réponse immunitaire plus faible en général que le germe vivant. Ils ont généralement besoin de plusieurs doses pour engendrer une réponse immunitaire élevée et prolongée, ainsi que des rappels face à la perte d’efficacité du vaccin avec le temps. [5][6]

 

D’autres facteurs influent également sur la durée de protection du vaccin [5]: l’âge du sujet vacciné (nourrisson, personne âgée), l’état du système immunitaire (présence de maladies chroniques, patient immunodéprimé), la dose en antigènes, l’intervalle entre deux doses, utilisation d’adjuvants etc.

Toutes les durées d’efficacité concernant les vaccins faisant partie des recommandations générales actuelles sont présentées dans l’onglet : tableau récapitulatif. Elles sont ainsi comparées à l’immunité naturelle.

 

Une immunogénicité variable

De même que pour la durée de protection, l'immunogénicité d’un vaccin (capacité à induire des anticorps) est variable. Il dépend d’une part du vaccin lui-même (type de vaccin, dose, présence d’adjuvants, voie d’administration) mais il varie également en fonction de l’individu. [6]

Plusieurs facteurs influencent la réponse vaccinale entre les individus : [13][6]

  • La présence d’anticorps maternels lors de l’injection.

  • L'âge : immaturité du système immunitaire des nourrissons donnant des réponses limitées ; décroissance progressive de la réponse immunitaire chez les personnes âgées (immunosénescence) ; meilleures réponses chez l’enfant et l’adulte.

  • L’état nutritionnel du patient.

  • Les facteurs génétiques.

  • L’état du système immunitaire : maladie chronique, déficits immunitaires congénitaux ou acquis.

               

La nécessité de rappels

L’immunité vaccinale nécessite également son entretien pour persister au cours de la vie, car elle tend à diminuer progressivement. Pour cela, la pratique de rappels réguliers peut être nécessaire : [9]

  • Soit parce que les rappels naturels ne sont pas possibles, comme par exemple pour le tétanos.

  • Soit parce que les rappels naturels sont moins fréquents du fait de la diminution de la circulation des agents pathogènes (exemple de la coqueluche ou diphtérie). [3][12]

       

Sources

      Revue systématique

  1. Leuridan E, Van Damme P. Passive transmission and persistence of naturally acquired or vaccine-induced maternal antibodies against measles in newborns. Vaccine. 21 août 2007;25(34):6296‑304.(Prisma ●○○○ ; Amstar ●○○)

    Littérature grise

  2. Isabelle Mahe, Pierre-André Attard, Michel Bismuth. Les freins à la vaccination : revue systématique de la littérature. 2014;66.

  3. GuideVaccinations2012_Principes_et_bases_immunologiques_de_la_vaccination.pdf [Internet]. [cité 6 janv 2019]. Disponible sur: http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/guide-vaccination-2012/pdf/GuideVaccinations2012_Principes_et_bases_immunologiques_de_la_vaccination.pdf

  4. Greenbook_chapter_1__002_.pdf [Internet]. [cité 20 déc 2018]. Disponible sur: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/766685/Greenbook_chapter_1__002_.pdf

  5. Canada A de la santé publique du, Canada A de la santé publique du. Page 14 : Guide canadien d’immunisation : Partie 1 – Information clé sur l’immunisation [Internet]. aem. 2007 [cité 15 déc 2018]. Disponible sur: https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/vie-saine/guide-canadien-immunisation-partie-1-information-cle-immunisation/page-14-immunologie-vaccinologie-base.html

  6. ecn-2018-ue6-143-nb.pdf [Internet]. [cité 6 janv 2019]. Disponible sur: http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-143-nb.pdf

  7. adsp n° 71 - Les vaccinations [Internet]. Les bases immunologiques de la vaccination [cité 6 janv 2019]. Disponible sur: https://www.hcsp.fr/explore.cgi/Adsp?clef=111

  8. Gouvello SL, Bongrand P, Carcelain G, Chevailler A, Crétel E, Sterkers G. Développement du système immunitaire à la naissance. Disponible sur : http://www.assim.refer.org/colleges/colleges/styled/files/page80-l3.9a.de0301veloppement-du-syste0300me-immunitaire-a0300-la-naissance.pdf

  9. Entretien de l’immunité [Internet]. [cité 7 janv 2019]. Disponible sur: https://professionnels.vaccination-info-service.fr/Aspects-scientifiques/Principes-et-bases-immunologiques-de-la-vaccination/Entretien-de-l-immunite

  10. MODULE 1 – Comment fonctionne le système immunitaire - Les bases de la sécurité des vaccins [Internet]. [cité 29 nov 2018]. Disponible sur: http://fr.vaccine-safety-training.org/comment-fonctionne-le-systeme-immunitaire.html

  11. MODULE 2 - Présentation générale et objectifs - Les bases de la sécurité des vaccins [Internet]. [cité 29 nov 2018]. Disponible sur: http://fr.vaccine-safety-training.org/presentation-et-resultats-2.html

  12. Chemlal K, Jestin C, Lévy-Bruhl D. Planète vaccination - INPES. :68.

  13. principle of vaccination - prinvac.pdf [Internet]. [cité 7 janv 2019]. Disponible sur: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/prinvac.pdf

  14. GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_le_tetanos.pdf [Internet]. [cité 7 janv 2019]. Disponible sur: http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/guide-vaccination-2012/pdf/GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_le_tetanos.pdf

  15. Pinkbook | Hepatitis B | Epidemiology of Vaccine Preventable Diseases | CDC [Internet]. 2018 [cité 16 oct 2018]. Disponible sur:https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepb.html

  16. Hépatites virales : informations et traitements - Institut Pasteur [Internet]. [cité 23 juill 2017]. Disponible sur:https://www.pasteur.fr/fr/centre-medical/fiches-maladies/hepatites-virales

  17. Cancer du col de l’utérus et Papillomavirus [Internet]. Institut Pasteur. 2015 [cité 4 nov 2017]. Disponible sur:https://www.pasteur.fr/fr/centre-medical/fiches-maladies/cancer-du-col-uterus-papillomavirus

  18. WER9219.pdf [Internet]. [cité 11 févr 2018]. Disponible sur: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255353/1/WER9219.pdf?ua=1

  19. wer31.pdf [Internet]. [cité 15 janvier 2019]. Disponible sur: https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/wer_31_diphtheria_updated_position_paper.pdf?ua=1

                 

La théorie hygiéniste

 

Les mécanismes évoqués
Des remises en cause
Allergie : la vaccination impliquée ?
Les vaccins en général
Le cas du BCG
Maladies auto-immunes : la vaccination impliquée ?

             

L’incidence des allergies a considérablement augmenté dans les pays développés au cours du 20e siècle. En 2010, 25% des populations occidentales sont allergiques.

Parmi les explications, une théorie dite “hygiéniste” prône, élaborée par David Strachan en 1989. Ce dernier a constaté, lors d’une étude sur 17 414 enfants anglais, que le dernier-né d’une fratrie, soumis à des contacts “non hygiéniques” fréquents avec leurs frères et soeurs plus âgés, avait moins de risque de développer des symptômes atopiques que l’aîné de la fratrie. L’hypothèse hygiéniste est basée sur le principe suivant : l’exposition à des éléments microbiens permet de prévenir le développement d’allergies en induisant une tolérance vis-à-vis de composants variés, dont les allergènes. Ainsi, la diminution de l’exposition aux agents infectieux (amélioration de l’hygiène et de la santé) dévierait les réponses immunitaires vers l’allergie.[12][13]

Une des craintes des parents sur la vaccination est le développement de certaines maladies (pathologies allergiques et maladies auto-immunes) à la suite de la vaccination, du fait de cette théorie.

 

/// LES MÉCANISMES ÉVOQUÉS

 

La déviation immunitaire

Il existe plusieurs sous-familles de lymphocytes T CD4 parmi lesquels on retrouve : [13]

  • les Th1 (T-helper 1) : active les macrophages et les lymphocytes B, mais inhibe la production d’IgE

  • et les Th2 (T-helper 2) : active les lymphocytes B en plasmocytes sécréteurs d’anticorps notamment IgE, favorisant les réactions allergiques immédiates et l’atopie. Ce profil Th2 est notamment retrouvé chez les sujets génétiquement prédisposés à être atopique.  

A la naissance, le système immunitaire est naturellement orienté vers une réponse Th2. L’exposition aux agents pathogènes notamment bactériens déplace les réponses vers un profil Th1, qui inhibe les réponses Th2. On parle de “déviation immunitaire”.

 

Un impact de l’hygiène ?

L’absence d’infections répétées avec des pathogènes communs (environnement trop propre) maintiendrait la prédominance du profil Th2 chez le nourrisson. Ainsi, “trop d’hygiène” ou l’utilisation intempestive d’antibiotiques pourrait augmenter le risque de développement d’allergies par manque d’infections dans l’enfance.[13]

Pour exemple, l’exposition au LPS, un composant de la paroi externe des bactéries, protège contre le développement de réponses immunitaires atopiques vis-à-vis des allergènes ubiquitaires (ex : la poussière).[12]

Plusieurs études abondent dans ce sens : certaines montrent que les enfants vivant au contact d’animaux fermiers (et donc plus d’agents microbiens) développent moins d’allergie ; idem pour ceux qui vivent dans une famille nombreuse ou qui fréquentent la garderie très tôt dans leur enfance ; d’autres ont prouvé que les souris traitées dès les premiers jours de leur vie par des antibiotiques développent une plus grande sensibilité aux allergies en détruisant leur microbiote. [9][15]

Le seul terme “d’hygiène” est un peu trop restrictif pour expliquer l’augmentation des allergies. L’hypothèse hygiéniste concerne l’environnement microbien global et inclut plusieurs facteurs : la taille de la famille, le niveau d’hygiène, les infections bactériennes et virales dans l’enfance, l’utilisation d’antibiotiques et la flore intestinale. [13][15][16]

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/// DES REMISES EN CAUSES

       

Une théorie trop simplifiée ?

Les conclusions à l’égard de la théorie hygiéniste ne vont pas toujours dans le même sens. Deux exemples vont à l’encontre de cette théorie :

  • Certaines infections virales peuvent favoriser le développement d’un asthme. Par exemple, les infections par le VRS (virus respiratoire syncytial - responsables notamment de bronchiolites) avant 6 mois altèrent l’équilibre Th1/Th2 en faveur d’une réponse Th2. [12]

  • Le second exemple concerne l’infestation par les helminthes (parasites), qui induisent une forte réponse Th2. Pourtant, ces infections parasitaires sont inversement associées aux maladies atopiques, remettant en cause le mécanisme de la théorie hygiéniste.[9] En réalité, il semblerait que les résultats concernant les helminthes soient contradictoires et dépendent de la chronicité de l’infection : les infections aiguës augmenteraient les phénomènes atopiques, alors que les infections chroniques semblent diminuer le risque d’allergie en agissant sur d’autres sous-familles de lymphocytes T CD4. [13]

La revue systématique d’Adler et al., décrite ci-dessous, a inclus 46 études traitant de l’impact des infections dans l’enfance sur le développement de manifestations atopiques. 9 études sont en faveur de la théorie hygiéniste, 2 ont des résultats contradictoires et 35 études ont des résultats en défaveur de cette théorie. L’auteur conclut que les infections infantiles ne protègent pas contre l’atopie, mais au contraire augmentent le risque de maladies allergiques.

 

D’autres facteurs impliqués ?

Dans les pays développés, d’autres facteurs en croissance semblent également être impliqués : la pollution atmosphérique (particules diesel), le confinement à l’intérieur de chez soi (acariens, champignons, phanères d’animaux), l’obésité (augmente le risque d’asthme), le régime alimentaire (la vitamine E contenue dans les légumes diminue les réponses à IgE), l’utilisation d’antibiotiques, les grossesses plus tardives, le tabagisme passif... [13][14][16]

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/// ALLERGIE : LA VACCINATION IMPLIQUÉE ?

 

Les vaccins en général

La plupart des revues de la littérature ne retrouvent pas d’association significative entre les vaccinations réalisées chez le nourrisson et la survenue ultérieure de maladies allergiques ou d’asthme. Les revues incluses dans notre recherche sont présentées ci dessous :

 

La revue systématique de Marrs et al., publiée en 2013, étudie l’influence de l’exposition microbienne sur le risque de développer une allergie alimentaire.[2] Plusieurs facteurs sont étudiés : césarienne, importance de la fratrie, mode de garde de l’enfant, exposition à la ferme, utilisation d’antibiotique, vaccinations infantiles etc. 46 études ont été incluses dans la revue systématique. 4 concernent la vaccination infantile, et proviennent d’une même étude transversale d’environ 1800 enfants d’une communauté orthodoxe aux Pays-Bas. Aucune association n’a été constatée entre allergie alimentaire et les vaccins étudiés (coqueluche, Hib, DTP) hormis dans une analyse en sous-groupe d’une étude, retrouvant un effet protecteur de l’infection par la rubéole chez les non-vaccinés par le ROR (d’interprétation jugée difficile).

 

La revue systématique de Demicheli et al., publiée en 2012, évalue l'efficacité et les effets indésirables associés au vaccin ROR chez les enfants de moins de 15 ans.[3] La revue ne retrouve pas d'association significative entre le ROR et l'asthme (3 études de cohorte : une retrouvant un effet positif, une un effet négatif et une un effet non significatif) ou la rhinite allergique (2 études cas-témoins).

 

La méta-analyse de Nagel et al., publiée en 2012, étudie le lien entre les vaccinations ou les infections coqueluche et rougeole avec l’asthme et les allergies chez l’enfant. La méta-analyse à effets aléatoires de 2 études transversales menées dans 21 pays différents (représentant 44 967 enfants de 8 à 12 ans inclus) retrouve : [4]

  • Aucune association statistiquement significative entre les vaccinations et les allergies ou la sensibilisation aux allergènes par tests cutanés ;

  • L’infection par la coqueluche augmente significativement le risque de respiration sifflante et de rhino-conjonctivites, et l’infection par la rougeole est statistiquement associée à une augmentation de la prévalence de respiration sifflante et d'eczéma rapportée dans l’année.

Cependant, l’absence d’association avec la sensibilisation par test cutané suggère qu’il est peu probable que ces associations soient médiées par des mécanismes allergiques.

 

La revue systématique d’Adler, publiée en 2005, analyse l’influence des infections infantiles et de la vaccination sur le développement de l’atopie. 92 articles ont été inclus dont 28 sur l’étude du lien entre vaccination et atopie. Les principaux vaccins étudiés étant le BCG, le ROR, rougeole seule, DT-coqueluche, poliomyélite, coqueluche acellulaire et variole. Sur ces 28 études : [8]

  • 6 présentent des résultats suggérant que certains vaccins spécifiques peuvent constituer un effet allergène ;

  • 22 n’ont retrouvé soit aucun lien significatif entre la vaccination et l’atopie, soit un lien au contraire protecteur.

Les auteurs concluent que la vaccination n’est pas un facteur de risque d’atopie. Au contraire, il existe des preuves d’une association inverse entre le degré de couverture vaccinale et le risque de maladie atopique.  

 

La revue systématique de Koppen en al., publiée en 2004, a pour objectif d’évaluer, à partir des données épidémiologiques, si la vaccination des nourrissons augmente le risque de développer une maladie allergique.[9] Les vaccins concernés sont les vaccins contre la diphtérie, tétanos, coqueluche, rougeole, oreillons, rubéole et la tuberculose (BCG) administrés pendant l’enfance. 19 études ont été incluses. Les résultats des études divergent, retrouvant parfois une augmentation et parfois une diminution du risque allergique. De nombreuses présentent des biais notamment liés à des facteurs de confusion. Les auteurs concluent que les études de meilleure qualité et le seul ECR inclus dans la revue indiquent que les vaccinations infantiles n’augmentent pas le risque de développer une maladie allergique. Les preuves concernant le BCG sont insuffisantes pour accepter ou rejeter un lien de cause à effet entre la vaccination et le développement d’une maladie allergique.

 

La revue systématique de Von Hertzen et al., publiée en 2004, étudie les effets possibles de la vaccination sur le développement de maladies atopiques. Les principaux vaccins en question sont ceux ayant un potentiel immunomodulateur (anti-coqueluche, anti-rougeole et BCG). 19 articles ont été inclus, soit plus de 600.000 participants : [10]

  • Concernant le vaccin contre la coqueluche à germe entier : 3 études retrouvent une augmentation du risque d’asthme ou de maladie atopique. 3 études plus récentes et bien contrôlées n’ont pas permis de confirmer cette association

  • Concernant le vaccin contre la rougeole, 3 études ont été incluses. Globalement, il n’y a pas de preuve d’une association (positive ou négative) entre la vaccination et la maladie atopique.

  • Concernant le BCG, voir le paragraphe ci-dessous "une aparté sur le cas du BCG".

Les auteurs concluent que la plupart des preuves disponibles suggèrent l’absence de lien entre la vaccination anti-rougeoleuse et anti-coquelucheuse et l’apparition ultérieure d’asthme et d’atopie.

 

La revue de l'Institute of Medicine (IOM) des États-Unis, via le « Committee to Review Adverse Effects of Vaccines », publiée en 2002, énonce les effets indésirables imputables ou non aux vaccinations multiples. Concernant l’hypothèse d’un risque allergique majoré, 6 études ont été incluses dont 1 ECR. Toutes évaluent le DTCa ou le DTCe associé à d’autres vaccins simultanés comme le ROR ou le vaccin anti-poliomyélite. Le comité conclut que les preuves épidémiologiques et cliniques ne permettent pas d’accepter ou de rejeter une relation causale entre les vaccinations multiples et un risque accru de maladie allergique, notamment d'asthme. Le mécanisme en lien avec la théorie hygiéniste n’est que théorique et manque de preuve. [11]

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Une aparté sur le cas du BCG

Plusieurs revues ont spécifiquement étudié le vaccin BCG (vaccin contre la tuberculose). En effet, le BCG, comme l’infection naturelle par mycobacterium tuberculosis, sont de puissants stimulateurs de la réponse immunitaire à dominance Th1. Il a donc été supposé que le BCG pouvait avoir un effet protecteur contre le développement des maladies atopiques. [5][10]

 

La méta-analyse et revue systématique de Linehan et al., publiée en 2014, cherche à évaluer si la vaccination BCG en période néonatale protège contre le risque d’asthme dans l’enfance et se poursuit jusque dans l’adolescence.[1] Il s’agit d’une mise à jour d’une première méta-analyse réalisée en 2011, présentée ci-dessous (Arnoldussen et al.[5]). Elle prend notamment en compte les nouvelles données d’une étude intitulée “MANCAS” (ayant montré une réduction de l’asthme chez les enfants de 6-11 ans), présentant les résultats obtenus désormais à l’adolescence (13-17 ans).

Cinq nouvelles études ont été incluses dans la revue systématique, portant le total à 22 études :

  • Concernant l’asthme, 16 études ont été incluses dans la nouvelle méta-analyse: l’effet protecteur du BCG contre l'asthme initialement trouvé (voir ci dessous) est atténué avec l’inclusion des nouvelles études et devient non significatif : OR = 0.95 [IC95%: 0.89 - 100]. L’effet reste non significatif dans l’analyse en sous-groupe des études de meilleure qualité.

  • Concernant la sensibilisation aux allergènes communs (13 études incluses), l’eczéma ou la dermatite atopique (11 études), la rhino-conjonctivite (11 études), l’allergie en général (4 études) : les effets restent non significatifs

Les auteurs concluent que tout effet protecteur de la vaccination BCG sur l’asthme serait vraisemblablement transitoire.

 

La méta-analyse de Arnoldussen et al., publiée en 2011, étudie les liens entre la vaccination par le BCG et la sensibilisation ou les phénomènes allergiques. 17 articles ont été inclus. Les résultats des méta-analyses effectuées sont les suivants : [5]

  • Absence d’effet protecteur de la vaccination contre le risque de sensibilisation évalué par dosage des IgE spécifiques (OR = 1.31 [IC95%: 1.07-1.60] ; 5 études) ou test cutané (OR=0.87 [IC95%: 0.67-1.13] ; 5 études), le risque d’eczéma ou de dermatite atopique (OR = 0.84 [IC95%: 0.64-1.09] ; 9 études), le risque de rhino-conjonctivite allergique (OR= 1.07 [IC95%: 0.89-1.28] ; 9 études) et la maladie atopique en général (OR= 0.84 [IC95%: 067-1.05] ; 2 études).

  • Effet statistiquement protecteur contre le risque d’asthme (OR= 0.73 [IC95%: 0.56-0.95] ; 12 études) mais pouvant s’expliquer par un biais de publication. La méta-analyse des études de haute qualité ne retrouve pas d’effet significatif (OR 0.87 [IC95%: 0.76-1.00] ; 7 études).

Les auteurs concluent qu’il est peu probable que la vaccination par le BCG soit associée à un effet protecteur contre les allergies.

 

La méta-analyse de El-Zein et al., publiée en 2010, analyse le lien entre la vaccination BCG et le développement de l’asthme chez l’enfant.[6] 23 études ont été incluses (75 917 participants), pour lesquelles l’exposition au BCG correspondait soit à la vaccination BCG, soit à la réponse tuberculinique ou au diamètre de la cicatrice post-vaccination.

  • La méta-analyse des 23 études suggère un effet protecteur de l’exposition au BCG sur l'apparition de l’asthme avec OR = 0.83 [IC95%: 0.77-0.90].

  • La méta-analyse des 16 études portant uniquement sur la vaccination BCG prouvée retrouve une association similaire : OR = 0.86 [IC95%: 0.79-0.93].

  • L’analyse en sous-groupe des études de qualité élevée ou intermédiaire (13 études) ne modifie pas le lien statistique : OR = 0.87 [IC95%: 0.80-0.94].

Les auteurs concluent que les résultats renforcent l’hypothèse selon laquelle l’exposition précoce au BCG prévient l’asthme.

 

La méta-analyse de Balicer et al., publiée en 2007, examine le lien entre le vaccin coqueluche à germes entiers (Ce) ou la vaccination BCG chez le nourrisson et le risque d’asthme chez l’enfant et l’adolescent.[7] 7 études (soit 186 663 patients) ont été incluses pour la coqueluche et 5 études (soit 41 479 patients) pour le BCG. Aucune association statistiquement significative (ni protectrice, ni provocatrice) n’a été détectée entre le BCG (OR= 0.98 [IC95%: 0.88-1.08]) ou le vaccin Ce (OR=0.99 [IC95%: 0.78-1.25]) et les taux d’incidence d’asthme pendant l’enfance et l’adolescence.

 

La revue systématique de Von Hertzen et al., publiée en 2004, étudie les effets possibles de la vaccination sur le développement de maladies atopiques.[10] 19 articles ont été inclus, soit plus de 600.000 participants. Concernant le vaccin BCG :

  • La plupart des études incluses (9) ne retrouvent aucune association significative avec l’asthme ou l’atopie, et suggèrent donc l’absence de lien significatif.

  • Cependant, il existe des preuves d’un effet protecteur pour certains groupes ethniques. Ainsi, 3 études retrouvent une diminution du risque de maladie allergique en lien avec la vaccination BCG chez des enfants immigrés d’origine africaine, asiatique ou sud-américaine vivant dans des pays développés.

  • Une étude australienne a également montré une réduction du risque chez des groupes de sujets “à risque génétique élevé” de maladie atopique.

Au total, peu de preuves suggèrent que la vaccination du nourrisson par le BCG soit associée (positivement ou négativement) au développement de l’atopie dans les pays occidentaux. Cependant, les immigrés des tropiques vivant dans un environnement “propre” pourraient être génétiquement sensibles à l’effet protecteur du BCG contre l’atopie.

 

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/// MALADIES AUTO-IMMUNES : LA VACCINATION IMPLIQUÉE ?

 

Concernant les maladies auto-immunes, leur incidence est surveillée dans le cadre de la surveillance post-AMM des vaccins :

  • Concernant le diabète de type 1 : aucun lien n’a été retrouvé avec la vaccination => voir l’article “diabète de type 1 et vaccination”

  • Concernant la sclérose en plaque (SEP) : il n’y a pas d'augmentation de risque de déclencher une SEP ou d'exacerber une SEP chez les sujets vaccinés => Voir l’article “SEP et vaccination”.

  • Concernant le Syndrome de Guillain-Barré, la vaccination antigrippale saisonnière n’est en général pas associée à une augmentation de risque (en dehors de quelques études retrouvant un risque très faible de 1 cas pour 1 million) => Voir l’article “SGB et vaccination”.

  • Les autres données (provenant d’études post AMM essentiellement) sur les autres maladies auto-immunes sont détaillées dans la page Sécurité et innocuité des vaccins.

 

Sources

      Revues systématiques et méta-analyses

  1. Linehan MF, Nurmatov U, Frank TL, Niven RM, Baxter DN, Sheikh A. Does BCG vaccination protect against childhood asthma? Final results from the Manchester Community Asthma Study retrospective cohort study and updated systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. mars 2014;133(3):688-695.e14.(Prisma ●●●● ; Amstar ●●●)

  2. Marrs T, Bruce KD, Logan K, Rivett DW, Perkin MR, Lack G, et al. Is there an association between microbial exposure and food allergy? A systematic review. Pediatr Allergy Immunol. juin 2013;24(4):311-320.e8. (Prisma ●●○○ ; Amstar ●●○)

  3. Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database Syst Rev. 15 févr 2012;(2):CD004407. (Prisma ●●● ; Amstar ●●●)

  4. Nagel G, Weinmayr G, Flohr C, Kleiner A, Strachan DP, ISAAC Phase Two Study Group. Association of pertussis and measles infections and immunizations with asthma and allergic sensitization in ISAAC Phase Two. Pediatr Allergy Immunol. déc 2012;23(8):737‑46. (Prisma ●●○○ ; Amstar ●○○)

  5. Arnoldussen DL, Linehan M, Sheikh A. BCG vaccination and allergy: a systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. janv 2011;127(1):246‑53, 253.e1-21. (Prisma ●●●● ; Amstar ●●●)

  6. El-Zein M, Parent M-E, Benedetti A, Rousseau M-C. Does BCG vaccination protect against the development of childhood asthma? A systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. Int J Epidemiol. avr 2010;39(2):469‑86. (Prisma ●●●● ; Amstar ●●●)

  7. Balicer RD, Grotto I, Mimouni M, Mimouni D. Is childhood vaccination associated with asthma? A meta-analysis of observational studies. Pediatrics. nov 2007;120(5):e1269-1277. (Prisma ●●●○ ; Amstar ●●○)

  8. Adler UC. The influence of childhood infections and vaccination on the development of atopy: a systematic review of the direct epidemiological evidence. Homeopathy. juill 2005;94(3):182‑95. (Prisma ●●○○ ; Amstar ●○○)

  9. Koppen S, de Groot R, Neijens HJ, Nagelkerke N, van Eden W, Rümke HC. No epidemiological evidence for infant vaccinations to cause allergic disease. Vaccine. 3 sept 2004;22(25‑26):3375‑85. (Prisma ●●○○ ; Amstar ●○○)

  10. von Hertzen LC, Haahtela T. Immunization and atopy: possible implications of ethnicity. J Allergy Clin Immunol. mars 2004;113(3):401‑6. (Prisma ●○○○ ; Amstar ●○○)

  11. Institute of Medicine (US) Immunization Safety Review Committee. Immunization Safety Review: Multiple Immunizations and Immune Dysfunction [Internet]. Stratton K, Wilson CB, McCormick MC, éditeurs. Washington (DC): National Academies Press (US); 2002 [cité 21 juill 2018]. Disponible sur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK220493/  (Prisma ●●●○ ; Amstar ●●○)

    Littérature grise

  12. Gouvello SL, Bongrand P, Carcelain G, Chevailler A, Crétel E, Sterkers G. Développement du système immunitaire à la naissance. Disponible sur : http://www.assim.refer.org/colleges/colleges/styled/files/page80-l3.9a.de0301veloppement-du-syste0300me-immunitaire-a0300-la-naissance.pdf

  13. Mazelin O. Facteurs favorisant l’émergence des allergies : des gènes à la théorie hygiéniste [Internet] [exercice]. Université Toulouse III - Paul Sabatier; 2013 [cité 8 janv 2019]. Disponible sur: http://thesesante.ups-tlse.fr/290/

  14. item_182_Hypersensibilites_Allergies_8_mars-d.pdf [Internet]. [cité 8 janv 2019]. Disponible sur: http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2017/04/item_182_Hypersensibilites_Allergies_8_mars-d.pdf

  15. Comment le microbiote bloque les allergies [Internet]. Institut Pasteur. 2015 [cité 8 janv 2019]. Disponible sur: https://www.pasteur.fr/fr/comment-microbiote-bloque-allergies

  16. afsset.pdf [Internet]. [cité 8 janv 2019]. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/afsset.pdf