LES FAUSSES CONTRE-INDICATIONS

LES FAUSSES CONTRE-INDICATIONS

 

Les contre-indications aux vaccins

              

Les contre-indications médicales définitives à la vaccination sont rares, notamment chez le nourrisson. Les principales contre-indications définitives sont : ^[1]

• Une allergie grave connue à l’un des composants du vaccin ;

• Une réaction allergique grave lors d’une précédente injection du vaccin ;

• Une immunodépression congénitale ou acquise pour les vaccins vivants atténués (ex : hémopathie maligne, chimiothérapie, VIH, corticothérapie, autres traitements immunosuppresseurs…)

 

Parmi les contre-indications temporaires, on retrouve :

• Grossesse : contre-indication aux vaccins vivants (et éviter toute grossesse dans le mois suivant la vaccination). ^[4]

• L’administration d’immunoglobulines dans les 3 mois précédents un vaccin vivant car il existe un risque d’inactivation (et donc que le vaccin ne soit pas efficace). ^[4]

• Infection aiguë modérée à grave : pour l’ensemble des vaccins évoqués dans le tableau ci-dessous, il est indiqué que l’administration doit être différée chez les personnes souffrant d’une maladie fébrile aiguë modérée à sévère. Pour certains, la précision est donnée qu’une infection mineure ou bénigne (ex : infection bénigne des voies respiratoires supérieures, comme une rhinopharyngite) n’est pas une contre-indication. Seul le M-M-RVaxPro nécessite que “la vaccination doit être différée lors de toute maladie fébrile (fièvre > 38,5°C)” selon la base de données publiques.^[2]  Cependant, selon le calendrier vaccinal de 2021, la présence d’une infection mineure et/ou d’une fièvre de faible intensité ne doit pas entraîner le report d’une vaccination. ^[1]

 

Le tableau ci-dessous présente une synthèse des contre-indications des principaux vaccins recommandés et utilisés en population générale. Ils sont tirés du guide des vaccination 2021 et de la base de données publiques des médicaments.^[1][2] Les précautions d'emploi ne sont pas citées.

Ce tableau ne se soumet pas à la responsabilité du prescripteur. Les contre-indications pour chaque vaccin, régulièrement mis à jour, sont disponibles à partir des liens suivants :

• Répertoire des spécialités pharmaceutiques de l’ANSM. ^[3]

• Base de données publiques des médicaments. ^[2]

 

Vaccins	Contre-indications
Revaxis®  (dTP)	- Hypersensibilité aux substances actives, à l'un des excipients, à la néomycine ou streptomycine ou polymyxine B (présents à l’état de traces). - Réaction d'hypersensibilité sévère ou désordres neurologiques survenus après une injection précédente d'un vaccin contenant une anatoxine diphtérique ou tétanique associée ou non à des poliovirus inactivés.
InfanrixTetra® Tetravac-acellulaire® (DTP-Ca)	- Hypersensibilité à l'une des substances actives, à l’un des excipients, à des résidus à l'état de traces (glutaraldéhyde, formaldéhyde, néomycine, streptomycine et polymyxine B), à un vaccin coquelucheux, ou un vaccin DTCaP - Encéphalopathie d'étiologie inconnue, dans les 7 jours suivant une précédente vaccination coquelucheuse - Encéphalopathies évolutives (pour Tetravac-acellulaire®)
Repevax® BoostrixTetra® (dTP-ca)	- Hypersensibilité connue aux vaccins DTP-C, à l'un des autres composants du vaccin,  à l'un des résidus du processus de fabrication (formaldéhyde, glutaraldéhyde, streptomycine, néomycine, polymyxine B et albumine de sérum bovin).. - Encéphalopathie d'origine inconnue dans les 7 jours suivant l'administration d'un vaccin contenant la valence coqueluche. -Thrombocytopénie transitoire ou complication neurologique à la suite d’une vaccination antérieure contre la diphtérie ou tétanos (pour le BoostrixTetra)
InfanrixHexa® Hexyon® Vaxelis® (DTP-Ca-Hib Hep B)	- Antécédent de réaction anaphylactique après une précédente administration du vaccin ou d'un vaccin contenant les mêmes composants ou constituants. - Hypersensibilité à l'une des substances actives, à l’un des excipients, ou aux résidus à l’état de traces (glutaraldéhyde, formaldéhyde, néomycine, streptomycine et polymyxine), ou à un vaccin DTP Ca Hib Hep B - Encéphalopathie d'étiologie inconnue, survenue dans les 7 jours suivant une vaccination antérieure par un vaccin contenant la valence coquelucheuse - Troubles neurologiques non contrôlés ou épilepsie non contrôlée avant qu’un traitement n’ait été mis en place, que l'état du patient n’ait été stabilisé et que le bénéfice ne soit clairement supérieur au risque (pour Hexyon® et Vaxelis®).
Prevenar 13® (Pn conjugué 13 valences)	Hypersensibilité aux substances actives ou à l'un des excipients ou à l'anatoxine diphtérique.
Menjugate® Neisvac ® (Méningocoque C conjugué)	Hypersensibilité à la substance active, à l’un des excipients, y compris l’anatoxine diphtérique (pour Menjugate®) ou tétanique (pour Neisvac®) ou à un vaccin contenant des composants similaires
M-M-RVaxPro® Priorix® (ROR)	- Hypersensibilité au vaccin ROR, à l'un des excipients, ou à la néomycine - Tuberculose active non traitée - Dyscrasies sanguines, leucémie, lymphomes de tout type ou tout autre néoplasme malin touchant le système lymphatique et hématopoïétique - Traitement immunosuppresseur en cours (y compris fortes doses de corticostéroïdes) - Déficit sévère de l'immunité humorale ou cellulaire (primaire ou acquis, exemples : déficit immunitaire combiné sévère, agammaglobulinémie, VIH en fonction du taux de CD4) - Antécédents familiaux d'immunodéficience congénitale ou héréditaire (sauf si immunocompétence du sujet démontrée) - Grossesse (et une grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination).
Zostavax ® (Zona)	- Antécédents d'hypersensibilité à la substance active, à l’un des excipients ou aux résidus à l’état de traces, comme la néomycine. - Immunodéficience primaire ou acquise (ex : leucémies aiguës et chroniques, lymphomes, VIH, déficits de l’immunité cellulaire).   - Traitement immunosuppresseur (y compris les fortes doses de corticoïdes) - Tuberculose active non traitée.   - Grossesse. De plus, la grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination.
Vaxigrip tetra® Influvac Tetra® (Grippe)	- Hypersensibilité aux substances actives, à l’un des excipients ou à tout constituant pouvant être présent à l’état de traces comme les œufs (ovalbumine, protéines de poulet), le formaldéhyde //  la néomycine et l’octoxinol-9 (pour Vaxigrip) et le bromure de cétylméthylammonium, le polysorbate 80 ou la gentamicine (pour influvac). - Maladie fébrile ou infection aiguë : différer le vaccin (Influvac Tetra)
Gardasil 9 ® Cervarix® (Papillomavirus)	- Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients du vaccin. - Hypersensibilité après une administration antérieure de Gardasil 9 ou du vaccin qHPV.

 

               

Une "check-list" est également proposée par "The immunization Action Coalition" pour repérer les contre-indications à la vaccination : http://www.immunize.org/catg.d/p4060-10.pdf  

               

Sources

     Littérature grise

1. pdf [Internet]. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinal_090721.pdf

2. Accueil - Base de données publique des médicaments [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

3. Autorisation - Accueil [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/

4. ecn-2018-ue6-143-nb.pdf [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-143-nb.pdf

5. Paul S. Screening checklist for contraindications to vaccines for children and teens. :2. http://www.immunize.org/catg.d/p4060-10.pdf

 

Les fausses contre-indications

               

L’enfant malade lors du rendez-vous

La femme enceinte

Les risques des maladies à prévention vaccinale pendant la grossesse

Les vaccins contre-indiqués

Les vaccins recommandés

Le cas des autres vaccins

Allaitement et contre-indications

Les données de sécurité chez la femme enceinte

L’individu allergique

Les autres situations

 

Un vaccin ne doit pas être administré en présence d’une contre-indication. Cependant, certaines conditions sont souvent perçues à tort comme des contre-indications. Cela constitue des occasions manquées de vacciner les individus. Il faut également distinguer les “précautions” des “contre-indications”. Une précaution est une condition qui pourrait augmenter le risque d’effet indésirable grave ou compromettre la capacité du vaccin à produire une immunité. En général, les vaccins doivent être différés lorsqu’une précaution est présente. Cependant, si le bénéfice de protection l’emporte sur le risque, la vaccination pourrait toutefois être indiquée. ^[21]

      

L’enfant malade lors du rendez vous

Certains parents craignent que les enfants atteints de maladies aiguës soient moins susceptibles de réagir aux vaccins ou plus susceptibles de développer des effets indésirables que l’enfant en bonne santé. ^[15]

 

L’avis des institutions

Selon le CDC (Centers for disease control and prevention), la présence d’une maladie aiguë modérée ou grave avec ou sans fièvre constitue une précaution à l’administration de tous les vaccins. La décision d'administrer ou de retarder la vaccination dépend de la gravité et de l’étiologie de la maladie : ^[21]

• En cas de maladie bénigne, l’innocuité et l’efficacité de la vaccination sont conservées.

• En cas de maladie aiguë modérée ou grave, la vaccination doit être différée afin d’éviter de confondre les symptômes de la maladie et les éventuels effets indésirables du vaccin, ou de cumuler les deux.

 

Selon Santé Publique France, les épisodes infectieux mineurs ne constituent pas des contre-indications aux vaccinations.^[22] Ainsi, “la présence d’une infection mineure et/ou d’une fièvre de faible intensité ne doit pas entraîner le report de la vaccination.” ^[17]

 

Selon le calendrier de vaccination 2021 émis par le ministère de la Santé, la présence d’une infection mineure et/ou d’une fièvre au moment de la vaccination ne doit pas entraîner le report d’une vaccination. ^[15]

        

Les données de la littérature

Aucune revue systématique n’a été identifiée sur l’évaluation de l’efficacité et de la sécurité des vaccins lorsque l'enfant est malade le jour de l’administration vaccinale. 

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La femme enceinte       

              

Les risques des maladies à prévention vaccinale pendant la grossesse ^[8]

            

	Infection pendant la grossesse		Infection après l'accouchement
Maladie	Conséquences chez la femme enceinte	Conséquences chez le fœtus	Conséquences chez le nouveau-né
Grippe	Augmentation du risque d'hospitalisation et de décès au cours du 2e et 3e trimestre	Augmentation possible du taux d'avortement  Prématurité et diminution du poids de naissance [11]	Augmentation du taux d'hospitalisation chez le nouveau-né < 6 mois
Rubéole	Idem que chez tout adulte	Avortement spontané Syndrome de rubéole congénital
Rougeole	Augmentation de la sévérité de la maladie	Augmentation du risque d'avortement spontané et de prématurité.	Augmentation de la sévérité chez le nouveau-né Augmentation du risque de Pan-encéphalite sclérosante subaiguë (PESS) chez les enfants < 2 ans
Oreillons	Idem que chez tout adulte	Augmentation du risque d'avortement spontané durant le 1er trimestre et de mort fœtale
Infections invasives à méningocoque	Idem que chez tout adulte (grave)	Inconnu	Augmentation de la morbi-mortalité
Coqueluche	Idem que chez tout adulte	Inconnu	Augmentation de la sévérité de la maladie et des complications
Tétanos	Idem que chez tout adulte (grave)	Inconnu	Risque de tétanos néonatal avec fort taux de mortalité (60%)
Varicelle [23]	Risque majoré de formes sévères (viscérales)	Risque de varicelle congénitale	Infection néonatale sévère (mortalité jusqu'à 30%)

             

Un transfert passif de l'immunité humorale maternelle

Durant la grossesse, le fœtus bénéficie d'un transfert passif d'Immunoglobulines G (IgG) via le placenta, corrélé au taux d'IgG circulant dans le sang maternel. Il débute dès la 13e semaine gestationnelle et est maximal au cours du 3e trismestre. Après la naissance, le nouveau-né bénéficie d'un 2e transfert d'IgA, d'IgM et d'IgG via le colostrum et l'allaitement maternel.^[8]
Ainsi, la vaccination permet de produire une immunité protectrice chez la femme enceinte, qui pourra ensuite être transférée au nourrisson. Cette immunité passive est utile au nouveau-né car les premiers mois de vie sont une fenêtre de susceptibilité à certains germes du fait d'un système immunitaire partiellement déficient, et au cours de laquelle le nouveau-né ne peut être vacciné. Mais cette immunité peut aussi inhiber la réponse immunitaire vaccinale des nourrissons par les anticorps transmis par la mère. Ce risque d'interférence semble impacter essentiellement la primo-vaccination (mais pas les rappels ultérieurs).^[8]

(voir également : surcharge du système immunitaire du nouveau-né et immunité naturelle)

 

Les vaccins contre-indiqués

Les vaccins vivants atténués (ex : ROR, varicelle) sont contre-indiqués pendant la grossesse et la grossesse doit être évitée dans le mois suivant l’administration d’un vaccin vivant atténué. Pour le vaccin contre la fièvre jaune, celui-ci peut être justifié lors de séjour en zone d’endémie après évaluation du rapport bénéfice-risque. ^[15]

Cependant, une vaccination avec un vaccin vivant atténué réalisée par inadvertance au cours de la grossesse, bien qu'étant contre-indiquée, n’est pas une indication à interrompre la grossesse.[13] En effet, de nombreuses études ont montré l’absence de conséquences des vaccins vivants atténués pour le fœtus, notamment contre les vaccins antirubéoleux, le ROR et les vaccins antipoliomyélitiques oraux. Le risque est donc plus théorique que réel, et leur contre-indication est une mesure relevant purement de la précaution. ^[18][24] (voir ci-dessous)

 

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Les vaccins recommandés

Non seulement vacciner pendant la grossesse n’est pas toujours une contre-indication, mais c’est également devenu une stratégie de santé publique. En effet, elle permet de protéger d’une part les femmes enceintes, et d’autre part les nourrissons contre les infections par transfert des anticorps à la naissance.[8] Ainsi, l’OMS et l’ACIP (Advisory Committee on Immunization Pratices) recommandent depuis 2013 la vaccination contre la coqueluche (chez la femme en âge de procréer, avant ou pendant la grossesse) ainsi que la vaccination antigrippale. L’OMS recommande également la vaccination contre le tétanos chez les femmes en âge de procréer, enceinte ou non, afin de prévenir le tétanos maternel et néonatal.^[20][26]

 

En France : ^{[3][15][20][23]}

- Avant la grossesse : vérifier le statut vaccinal et vacciner si besoin contre le ROR, la varicelle et la coqueluche. Toute grossesse doit être évitée dans un délai de 1 à 2 mois après un vaccin vivant atténué. De plus, il convient de mettre à jour le reste des vaccinations selon le calendrier vaccinal. 

- Pendant la grossesse : le vaccin antigrippal injectable est actuellement recommandé quel que soit le stade de la grossesse. Il est motivé par le risque d’évolution grave de la grippe pendant la grossesse, et le souci de protéger les nourrissons contre la grippe pendant les premiers mois de vie (aucun vaccin antigrippal n’étant homologué chez le nourrisson de moins de 6 mois). Depuis avril 2022, la HAS recommande la vaccination contre la coqueluche des femmes enceintes  à partir du deuxième trimestre de grossesse, en privilégiant si possible la période entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée. Le nouveau-né sera ainsi protégé grâce au passage transplacentaire des anticorps anticoquelucheux de la mère. Cette vaccination peut se faire avec les vaccins non-vivants tétravalents disponibles à ce jour en France.

- Après la grossesse : Mise à jour de l'ensemble des vaccinations, en particulier les vaccins ROR et contre la coqueluche.

La vaccination de la femme enceinte fait partie des compétences de la sage-femme, voir la page difficulté à avoir un rendez-vous. 

 

Le cas des autres vaccins

- Aucune toxicité sur le fœtus n’a été montrée avec les vaccins (peu importe le type). Les vaccins inactivés sont inoffensifs pour le fœtus. Par précaution, on considère qu’il est préférable de reporter les vaccinations (non recommandées) après l’accouchement, sauf si elles sont nécessaires immédiatement.^[18]

- L’OMS a réalisé une revue systématique de la littérature (voir ci-dessous la revue systématique de Keller-Stanislawski et al.) concluant qu’il n’y avait pas de preuve d’une issue défavorable de la grossesse due à la vaccination des femmes enceintes par un vaccin inactivé. L’OMS estime donc que la grossesse ne doit pas priver les femmes des vaccins si ceux-ci sont médicalement indiqués.^[24]

- Ainsi, la vaccination doit être envisagée chez la femme enceinte en fonction du risque infectieux encouru : quel que soit le niveau de recommandation (possible, à éviter ou déconseillée), si la vaccination est justifiée (voyage en zone endémique, épidémies, contexte professionnel), elle doit être réalisée.^[19]

- En cas de voyage en zone endémique, les vaccins suivants semblent pouvoir être réalisés sans danger pendant la grossesse si nécessaire : ^[12][23]

• Vaccin contre l’hépatite A

• Vaccin contre l’hépatite B

• Vaccin dTP : il est préférable de prescrire une valence réduite pour la diphtérie afin d’éviter les réactions fébriles.

• Vaccin anti-méningococcique (conjugué ou polysaccharidique)

• Vaccin contre la fièvre typhoïde inactivé (ou le vivant atténué par voie orale).

En revanche, La vaccination contre la rage n’est réalisée que dans le cadre d’une vaccination curative dans des centres agréés et la vaccination contre l’encéphalite à tiques qu’en cas d’urgence après évaluation médicale. ^[23]

- Il est préférable de prescrire les formes monovalentes des vaccins quand elles existent.^[21]

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Allaitement et contre-indications

L’allaitement n’est pas une contre-indication à la vaccination à l’exception de la vaccination contre la fièvre jaune. En cas de vaccination par la fièvre jaune, l’allaitement doit être interrompu pendant deux semaines.^[23]

La revue systématique de Succi et al., publiée en 2006, étudie les indications, contre-indications et efficacité des vaccins dans certaines situations (grossesse, prématurité, immunodépression…).^[12] Concernant l’allaitement :

• Aucun vaccin n’est contre-indiqué et le schéma habituel doit être utilisé chez le nourrisson.

• Il n’y a pas de contre-indication à la vaccination chez la mère allaitante. La majorité des agents de la vaccination vivants ne sont pas excrétés dans le lait maternel. Toutefois, le virus atténué contenu dans le vaccin contre la rubéole peut être transmis au nourrisson allaité, mais il n’y a aucune preuve d’un risque supplémentaire pour l’enfant.

 

Les données de sécurité chez la femme enceinte

Les données de sécurité semblent rassurantes et ne retrouvent pas d'impact négatif de la vaccination sur la grossesse ou sur le nouveau-né. 

Cependant il reste important de réaliser des essais cliniques conçus spécifiquement pour évaluer la sécurité des vaccins chez les femmes enceintes, étant donné que ces dernières étaient auparavant exclues de nombreux essais sur les vaccins, ce qui a entraîné un manque de données sur l’innocuité à long terme.^[8] De plus, une surveillance à long terme des nouveau-nés est indispensable pour écarter tout risque d'anomalies congénitales (notamment des anomalies mineures détectées à distance de la grossesse).^[11]

        

 A ) Vaccins antigrippaux

 

La revue systématique et méta-analyse de Lu et al., publiée en avril 2021, cherche à démontrer l'innocuité de la vaccination contre la grippe A pendant la grossesse afin d'améliorer la couverture vaccinale antigrippale chez les femmes enceintes. 18 études ont été incluses. Au total, 679 992 femmes enceintes ont participé à cette analyse (181 479 vaccinées versus 498 513 non vaccinées). Voici les principaux résultats : ^[13]

• Les naissances prématurées (< 37 semaines) étaient significativement réduites chez les femmes enceintes vaccinées contre la grippe A (RR = 0,80, [IC 95% : 0,69-0,92] ; p = 0,002) par rapport aux femmes non vaccinées. De même, la vaccination contre la grippe A a réduit significativement le risque de naissance très prématurée (< 32 semaines) (RR = 0,70, [IC à 95% : 0,58-0,84] ; p = 0,0001).

• Les risques pour les nourrissons de faible poids de naissance (RR = 0,71, [IC 95% : 0,49-1,04] ; p = 0,08), de très faible poids de naissance (RR = 0,69, [IC 95 % : 0,23-2,11] ; p = 0,52) et les nourrissons de petite taille pour l'âge gestationnel (RR = 0,93, [IC 95 % : 0,83-1,05] ; p = 0,26) n'ont pas été augmentés par le vaccin.

• La vaccination contre la grippe A n'a pas été associée à une augmentation du risque de mortinatalité (RR = 0,63, [IC 95 % : 0,38-1,03] ; P : 0,07), de malformations congénitales (RR = 0,67, [IC 95 % : 0,26-1,72] ; p = 0,41), d'admission dans une unité de soins intensifs néonatals ou de score d'Apgar < 7 à 5 minutes.

Les auteurs concluent que le vaccin contre la grippe est totalement sûr pendant la grossesse. Il réduit de manière significative le nombre de naissances prématurées et n'est pas associé à une quelconque issue néonatale indésirable grave.

 

La revue systématique et méta-analyse de Giles et al., publiée en novembre 2018, évalue la sécurité du vaccin antigrippal inactivé pendant la grossesse. Sur les 40 études incluses, 25 étaient des études de cohorte rétrospectives, 9 des études de cohorte prospectives et 3 des études cas-témoins. Les principaux résultats sont les suivants :  ^[1]  

• La vaccination antigrippale est associée à une réduction significative du nombre de PTB (naissance prématurée) avec un OR ajusté de 0,87 (0,78-0,96) et du nombre de LBW (insuffisance pondérale à la naissance) avec un OR ajusté de 0,82 (0,76-0,89). La force de ces études a été évaluée comme étant élevée.

• Une réduction non significative du nombre d’anomalie congénitale avec un OR ajusté de 1,03 (0,99-1,07), du nombre de SGA (petite taille pour âge gestationnel) avec un OR ajusté de 0,99 (0,94-1,04) et du nombre de mortalité à la naissance avec un OR ajusté de 0,84 (0,65-1,08).

Les auteurs concluent qu'il n'y a pas de preuve d'un risque accru d'issue défavorable de la grossesse après la vaccination contre la grippe. Au contraire, le vaccin semble avoir un effet protecteur avec une diminution significative du nombre de naissances prématurées ainsi que de faible poids à la naissance.

 

La revue systématique de Demicheli et al., publiée en 2018, évalue l’impact et la tolérance des vaccins antigrippaux chez l’adulte en bonne santé, y compris la femme enceinte.^[2] Les auteurs concluent que sur la base des études observationnelles, l’administration du vaccin inactivé saisonnier ou pandémique (H1N1) au cours de la grossesse n’est pas associée à un risque d’avortement, de malformation congénitale, de prématurité ni de mortalité néonatale. Il n’y avait pas de risque non plus contre les maladies démyélinisantes chez la mère dans les 6 semaines.

 

La revue systématique de Blanchard-Rohner et al., publiée en 2017, étudie les vaccinations contre la coqueluche et contre la grippe chez la femme enceinte.^[3] Concernant le vaccin antigrippal, de nombreuses études ont montré que celui-ci était bien toléré et qu’aucun évènement indésirable inhabituel ou grave n’a été rapporté pour la mère ou le fœtus lors de la vaccination pendant la grossesse.  

 

La revue systématique de Sakala et al., publiée en 2016, évalue les avantages du vaccin antigrippal durant la grossesse chez la mère et son nourrisson.^[6] Les données issues du système de surveillance des effets indésirables américains (VAERS : Vaccin Adverse Event Reporting System) et une revue systématique (McMillan ci-dessous) indiquent que les complications de santé liées aux vaccins inactivés actuels sont extrêmement rares (principalement des réactions au site d'injection et systémiques telles que céphalées, hyperthermies et myalgies). En revanche, les données disponibles concernant la sécurité des vaccins à adjuvants squalènes sont insuffisants chez la femme enceinte pour conclure à l’absence de danger selon les auteurs.

 

La méta-analyse de Polyzos et al., publiée en 2015, évalue le risque de malformations congénitales chez les nourrissons après la vaccination antigrippale par un vaccin inactivé (saisonnier ou pandémique H1N1) chez la mère.^[10] 15 études ont été incluses (la majorité sur le vaccin contre le H1N1pdm09). Aucune association statistique n’a été trouvée entre les anomalies congénitales et la vaccination antigrippale à n’importe quel trimestre de la grossesse OR = 0.96 [IC95%: 0.86-1.07] (15 études) ni au premier trimestre OR = 1.03 [IC95%:0.91-1.18] (8 études). Aucune association statistique n’est également retrouvée dans l’analyse secondaire portant sur les anomalies congénitales majeures, ou lors de l’analyse séparée des vaccins avec adjuvants et sans adjuvants.

 

La méta-analyse de Bratton et al., publiée en 2015, évalue la morti-natalité (définie comme une perte fœtale > 20 à 22 SA) et les avortements spontanés (perte fœtale avant 20 SA) après l’administration du vaccin contre la grippe pendant la grossesse.^[7]  7 études ont été incluses, dont 6 sur le vaccin pandémique H1N1pdm09 et un seul sur le saisonnier. La méta-analyse après ajustement met en évidence une morti-natalité plus faible (RR= 0.73 [IC95% : 0.55-0.96] ; 7 études) chez les femmes vaccinées contre la grippe par rapport aux non-vaccinées. Concernant le risque d’avortement spontané, il n’y a pas d’association statistiquement significative (RR = 0.91 [IC95%: 0.68-1.22] ; 4 études). Les auteurs concluent que ces analyses sont des preuves de la sécurité de la vaccination antigrippale pendant la grossesse.

 

La revue systématique de McMillan et al., publiée en 2015, étudie les données sur la sécurité du vaccin antigrippal inactivé pendant la grossesse sur le développement du fœtus.^[9] 19 études ont été incluses dont 14 portent sur le vaccin monovalent contre la grippe pandémique (H1N1pdm09). Les résultats, trop hétérogènes, n’ont pas permis la réalisation d’une méta-analyse. Concernant la morti-natalité et les avortements spontanés, les résultats étaient non-significatifs ou retrouvaient une diminution du risque chez les vaccinées. Concernant les malformations congénitales, les résultats étaient non significatifs. Les auteurs concluent que les résultats n’indiquent pas que la vaccination maternelle antigrippale soit associée à un risque accru de mort foetale, d’avortements spontanés précoces ou de malformations congénitales. Cependant, les études présentent de nombreux biais et sont hétérogènes. Elles ne permettent pas d’exclure totalement ces effets indésirables.

 

La revue systématique de l’OMS (Keller-Stanislawski et al.), publiée en 2014, évalue l’innocuité de la vaccination pendant la grossesse.^[11] Elle est réalisée par un groupe d’experts composé de membres du GACVS (Comité consultatif de la sécurité des vaccins de l’OMS). 112 articles ont été inclus, y compris les données des systèmes de surveillance. Concernant les vaccins antigrippaux inactivés (trivalents saisonniers et pandémiques, sans adjuvants), les auteurs concluent que les données d’innocuité sont excellentes et robustes.

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B) Vaccins contenant la valence coqueluche

La revue systématique de Furuta et al., publiée en 2017, évalue l’efficacité et la sécurité de la vaccination contre la coqueluche chez les femmes enceintes. 15 articles ont été inclus sur 203.835 couples mères-enfants. Il n’existe aucune preuve d’un risque accru de complications graves à la suite de la vaccination pendant la grossesse, telles que : ^[4]

• La morti-natalité (preuves modérées) : le seul ECR de 103 participants ne retrouve aucun cas ; 2 études de cohorte (25 398 participants) ne retrouvent pas de différence de risque RR= 0.82 [IC95% : 0.44-1.54].

• Une naissance prématurée (preuves modérées) : selon 2 ECR (151 participants) RR = 0.86 [IC95% : 0.14-5.21] ; et 2 études de cohortes (124 133 participants) retrouvent une diminution du risque RR = 0.75 [IC95% : 0.75-0.79]

• La mortalité néonatale et petit poids pour l’âge : la différence est non significative (preuves faibles)

• Seul un sur-risque de chorioamniotite a été observé dans une étude observationnelle (RR=1.29 [IC95% : 1.13-1.26]) sans augmentation du risque de prématurité associée.

 

La revue systématique de McMillan et al., publiée en 2017, étudie la sécurité des vaccins monovalents ou combinés contenant les valences tétaniques, diphtériques, coqueluches acellulaires et la polio inactivée.^[5] 21 études ont été incluses. Les valeurs ponctuelles des OR varient de 0.47 à 1.50 pour le risque de prématurité ; de 0.65 à 1.00 pour le risque de petit poids pour l’âge gestationnel (PPAG) ; de 0.36 à 0.85 pour la mortalité fœtale (enfant mort-né) ; de 0.16 à 1.00 pour la mortalité néonatale ; de 0.76 à 1.20 pour le risque de petit poids de naissance (< 2500 g) ; de 0.20 à 0.91 pour les anomalies congénitales. Aucune étude ne retrouve un résultat en faveur d'une augmentation du risque (résultat soit non significatif, soit en faveur d'une réduction du risque). Chez la femme enceinte, il n'existe aucune preuve de complication en dehors d'une seule étude (sur 3 incluses) retrouvant une augmentation faible mais significative du risque de chorioamniotite. Les études étaient hétérogènes (ne permettant pas de méta-analyse) et le risque de biais global est considéré élevé. Les auteurs concluent que la vaccination DTca au cours du 2e et 3e trimestre de grossesse n’est pas significativement associée à des effets nocifs chez le fœtus (bien que les nombreuses limites de ces études ne permettent pas d'exclure tout risque).

 

La revue systématique de Blanchard-Rohner et al. ci-dessus, mentionne que de nombreuses études ont montré que la vaccination dT-Ca était sûre pendant la grossesse.^[3]

 

C) Vaccins vivants atténués

La revue systématique et méta-analyse de Mangtani et al., publiée en janvier 2020 étudie le profil de sécurité des vaccins monovalents et combinés contre la rubéole chez les femmes vaccinées par inadvertance quelques semaines avant la conception et au cours des trois premiers mois de la grossesse. ^[14]

La méta analyse portant sur 4 études de cohortes avec témoins non vaccinés, incluant 1340 patientes dont 666 exposées retrouve un risque combiné de syndrome de rubéole congénital (SRC) dont la limite supérieure théorique est estimée à 1/1008, soit un risque théorique maximum de développer un SRC de 0,099% chez les femmes vaccinées répondantes au vaccin, quel que soit le vaccin contre la rubéole. Il n’y avait pas de cas de SRC dans les études de cohorte non contrôlée et dans les autres types d’études observationnelles incluses.

 Les auteurs concluent que, du fait de l’absence de cas de SRC retrouvé dans les études, la limite supérieure estimée est plutôt conservatrice. De plus, l'absence de rapports spontanés de SRC dans le cadre de la surveillance passive des situations où une vaccination anti rubéoleuse par inadvertance a eu lieu pendant la grossesse fournit des informations complémentaires sur la sécurité de la vaccination anti rubéoleuse peu avant ou pendant le début de la grossesse.

 

La revue systématique de l’OMS (Keller-Stanislawski et al.), publiée en 2014, évalue l’innocuité de la vaccination pendant la grossesse.^[11] Elle est réalisée par un groupe d’experts composé de membres du GACVS (Comité consultatif de la sécurité des vaccins de l’OMS). 112 articles ont été inclus, y compris les données des systèmes de surveillance. Concernant les vaccins vivants atténués étudiés :

• Le vaccin contre la rubéole seul ou combiné (ROR) : parmi plus de 3500 femmes vaccinées par inadvertance peu de temps avant ou pendant la grossesse, aucun cas de syndrome de rubéole congénitale n’a été rapporté (même si une transmission mère-fœtus du virus a été retrouvée chez certains).

• Le vaccin contre la rougeole et les oreillons : parmi les cas rapportés d'exposition au ROR ou au vaccin rougeole-oreillon avant la conception ou pendant la grossesse, aucune augmentation des malformations congénitales ou d'avortement spontané n'a été retrouvé.

• Le vaccin antipolio par voie orale : un certain nombre d’études de grande envergure menées dans différents pays n’ont révélé aucun effet nocif chez les nourrissons ni sur l’issue de la grossesse suite à la vaccination pendant la grossesse.

• Et le vaccin contre la fièvre jaune : les données sur plusieurs centaines de femmes enceintes ne retrouvent pas d’augmentation des événements défavorables au cours de la grossesse ou de l’accouchement.

Au total, pour les 5 vaccins vivants étudiés, malgré un “risque théorique”, les données sont rassurantes. La contre-indication des vaccins, comme le ROR par exemple, peut être considérée comme une mesure purement préventive.

 

La revue systématique de Succi et al, publiée en 2016, aborde la vaccination pendant la grossesse.^[12] Au cours d’une campagne de vaccination menée au Brésil en 2001-2002, 811 femmes enceintes ont été vaccinées par inadvertance contre la rubéole. 580 nouveau-nés ont bénéficié d’un bilan sanguin : 4.7% présentait une infection congénitale mais aucun n’a présenté de manifestations cliniques du syndrome de rubéole congénitale. Seule une augmentation du risque de prématurité et de faible poids de naissance a été retrouvée chez ces enfants infectés. 

 

Selon les données des RCP des vaccins M-M-RVaxPro et Priorix : aucun effet délétère sur le foetus n’a été documenté après l’administration chez la femme enceinte d’un vaccin contre la rougeole, rubéole ou oreillons. Aucun cas de SRC n’a été signalé chez plus de 3500 femmes ayant reçu la vaccination en début de grossesse mais ne sachant pas être enceinte.^[14]

 

Selon les données de Santé publique France : ^[19]

• Concernant le vaccin contre la rubéole, l’évaluation de plus de mille grossesses exposées (dans les trois mois précédant ou suivant la conception) ne trouve aucun cas de rubéole congénitale lié à la vaccination. Chez quelques nourrissons, une séroconversion fœtale est survenue constituant une infection infraclinique, mais aucun tableau malformatif ni aucune atteinte neurosensorielle n’est survenu, même à distance.

• Concernant le vaccin contre la varicelle, le registre américain recensant les cas d’administration « par erreur » de ce vaccin au cours de la grossesse n’a pas mis en évidence d’atteinte fœtale ni d’augmentation de l’incidence des malformations.

 

D) Autres vaccins inactivés

La revue systématique de l’OMS (Keller-Stanislawski et al.), publiée en 2014, évalue l’innocuité de la vaccination pendant la grossesse.[11] Elle est réalisée par un groupe d’experts composé de membres du GACVS (Comité consultatif de la sécurité des vaccins de l’OMS). 112 articles ont été inclus, y compris les données des systèmes de surveillance. Les vaccins (autre que antigrippaux et vivants atténués) étudiés dans la revue sont : ^[11]

• Les vaccins anti-méningococciques (polysaccharidique ou conjugué) : les données disponibles ne suggèrent aucun effet indésirable de la vaccination chez les femmes enceintes. Cependant, une surveillance active reste nécessaire car les études sont de faible puissance statistique.

• Les vaccins antitétaniques (monovalent ou combiné dT, dTca et DTP-ca) : l’utilisation généralisée des vaccins antitétaniques et diphtérie-tétanos dans de nombreux pays n’a pas révélé de risque potentiel pour les femmes enceintes ou leur fœtus. Il existe des preuves de données solides que la vaccination dTca ou DTP-ca pendant la grossesse est sans danger.

 

La vaccination pendant la grossesse contre la coqueluche est recommandée depuis avril 2022, soit après la fin de la mise à jour de la revue de littérature. De fait, les études portant sur la vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte ont été exclues.

 

Au total, aucun problème de sécurité au cours de la grossesse n’a été rapporté pour les vaccins inactivés.

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L’individu allergique

La vaccination est rarement contre-indiquée chez les sujets allergiques : seules de rares situations sont de réelles contre-indications (réaction allergique grave au vaccin ou à l’un de ses composants, voir l’onglet “contre-indications”). Il faut rappeler qu'une personne allergique n'est pas allergique à tout. De même, une allergie grave à un vaccin ne contre-indique pas toutes les vaccinations mais seulement le vaccin auquel le sujet a réagi ou ceux contenant le composant responsable de la réaction allergique.

 

Voir l’article “Anaphylaxie et vaccination”.

 

Autres situations

 

Selon Santé Publique France : l’asthme, l’eczéma, les dermatoses chroniques, les affections chroniques cardiaques, respiratoires, rénales, hépatiques, les séquelles neurologiques, le diabète, la malnutrition et la prématurité ne constituent pas des contre-indications aux vaccinations.^[22]

 

Selon le CDC, l’hospitalisation est également l’occasion de fournir les vaccins recommandés. L’anesthésie, la chirurgie, l’hospitalisation en cours, récente ou imminente ne sont pas des contre-indications à la vaccination. Le CDC dresse également un certain nombre de situations perçues comme des contre-indications ou des précautions à tort (ce qui signifie que l’on peut vacciner sous ces conditions) : ^[21]

• Antibiothérapie en cours ;

• Phase de convalescence d’une maladie ;

• Prématurité (exception pour l’hépatite B à la naissance dans certaines situations) ;

• Exposition récente à une infection ;

• Un antécédent de syndrome de guillain-barré (excepté en cas de SGB survenue dans les 6 semaines suivant la grippe ou le tétanos, qui constitue une précaution pour la vaccination ultérieure par la grippe ou le tétanos respectivement).

 

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Sources

      Revues systématiques et méta-analyse

1. Giles ML, Krishnaswamy S, Macartney K, Cheng A. The safety of inactivated influenza vaccines in pregnancy for birth outcomes: a systematic review. Hum Vaccin Immunother. 31 oct 2018;1‑13. (Prisma ●●●○ ; Amstar ●●○)

2. Demicheli V, Jefferson T, Ferroni E, Rivetti A, Di Pietrantonj C. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. In: Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2018. (Prisma ●●●●; Amstar ●●●)

3. Blanchard-Rohner G, Eberhardt C. Review of maternal immunisation during pregnancy: focus on pertussis and influenza. Swiss Med Wkly. 2017;147:w14526.(Prisma ●○○○ ; Amstar ●○○)

4. Furuta M, Sin J, Ng ESW, Wang K. Efficacy and safety of pertussis vaccination for pregnant women - a systematic review of randomised controlled trials and observational studies. BMC Pregnancy Childbirth. 22 nov 2017;17(1):390. (Prisma ●●●●; Amstar ●●●)

5. McMillan M, Clarke M, Parrella A, Fell DB, Amirthalingam G, Marshall HS. Safety of Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination During Pregnancy: A Systematic Review. Obstet Gynecol. 2017;129(3):560‑73. (Prisma ●●●○ ; Amstar ●●○)

6. Sakala IG, Honda-Okubo Y, Fung J, Petrovsky N. Influenza immunization during pregnancy: Benefits for mother and infant. Hum Vaccin Immunother. 2016;12(12):3065‑71. (Prisma ●○○○ ; Amstar ●○○)

7. Bratton KN, Wardle MT, Orenstein WA, Omer SB. Maternal influenza immunization and birth outcomes of stillbirth and spontaneous abortion: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 1 mars 2015;60(5):e11-19. (Prisma ●●●○ ; Amstar ●●●)

8. Faucette AN, Pawlitz MD, Pei B, Yao F, Chen K. Immunization of pregnant women: Future of early infant protection. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(11):2549‑55. (Prisma ●○○○ ; Amstar ●○○)

9. McMillan M, Porritt K, Kralik D, Costi L, Marshall H. Influenza vaccination during pregnancy: a systematic review of fetal death, spontaneous abortion, and congenital malformation safety outcomes. Vaccine. 27 avr 2015;33(18):2108‑17. (Prisma ●●●○ ; Amstar ●●○)

10. Polyzos KA, Konstantelias AA, Pitsa CE, Falagas ME. Maternal Influenza Vaccination and Risk for Congenital Malformations: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. nov 2015;126(5):1075‑84.

11. Keller-Stanislawski B, Englund JA, Kang G, Mangtani P, Neuzil K, Nohynek H, et al. Safety of immunization during pregnancy: a review of the evidence of selected inactivated and live attenuated vaccines. Vaccine. 12 déc 2014;32(52):7057‑64. (Prisma ●○○○ ; Amstar ●○○)

12. Succi RC de M, Farhat CK. Vaccination in special situations. J Pediatr (Rio J). juill 2006;82(3 Suppl):S91-100. (Prisma ●○○○ ; Amstar ●○○)

13.  Lu QC, Zhang TY, Bundhun PK, Chen C. One « misunderstood » health issue: demonstrating and communicating the safety of influenza a vaccination in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 9 avr 2021;21(1):703. (Prisma ●●●●; Amstar ●●●)

14.  Mangtani P, Evans SJW, Lange B, Oberle D, Smith J, Drechsel-Baeuerle U, et al. Safety profile of rubella vaccine administered to pregnant women: A systematic review of pregnancy related adverse events following immunisation, including congenital rubella syndrome and congenital rubella infection in the foetus or infant. Vaccine. 29 janv 2020;38(5):963‑78. (Prisma ●●●○ ; Amstar ●●●)

    Littérature grise

15. calendrier vaccinal 2021.pdf [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinal_090721.pdf

16. Accueil - Base de données publique des médicaments [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

17. Précautions avant vaccination [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://professionnels.vaccination-info-service.fr/Aspects-pratiques/Acte-vaccinal/Precautions-avant-vaccination

18. Contre-indications à la vaccination [Internet]. [cité 24 avr 2022]. Disponible sur: https://vaccination-info-service.fr/Questions-frequentes/Questions-pratiques/Contre-indications-a-la-vaccination

19. GuideVaccinations2012_Vaccination_de_populations_specifiques.pdf [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_des_vaccinations_edition_2012.pdf

20. MODULE 2 – Contre-indications - Les bases de la sécurité des vaccins [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: http://fr.vaccine-safety-training.org/contre-indications.html

21. ACIP General Best Practice Guidelines for Immunization | Recommendations | CDC [Internet]. 2018 [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html

22. GuideVaccinations2012_Aspects_pratiques_des_vaccinations.pdf. Disponible sur : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_des_vaccinations_edition_2012.pdf 

23. Encéphalite à tiques [Internet]. [cité 24 avr 2022]. Disponible sur:https://vaccination-info-service.fr/Les-maladies-et-leurs-vaccins/Encephalite-a-tiques

24. OMS | Vaccination pendant la grossesse [Internet]. WHO. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://www.who.int/vaccine_safety/publications/Pregnancy_web_FR.pdf

25. Pilly E, Épaulard O, Le Berre R, Tattevin P, Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales (France). ECN.Pilly: maladies infectieuses et tropicales : préparation ECN, tous les items d’infectiologie. 2017

26. wer9035.pdf [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://www.who.int/wer/2015/wer9035.pdf