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Douleur et Anxiété lors de la Vaccination

                                           

   Selon l'OMS, 63% des enfants et 24% des adultes sont effrayés par les aiguilles. Concernant les vaccins 85% des parents pensent que les médecins ont la responsabilité de réaliser des vaccinations moins douloureuses et 95% des parents souhaitent apprendre comment réduire la douleur des enfants. [19]

                                  


                                          

/// Les recommandations du SAGE 

                                    

   Le Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) de l'OMS, a réalisé des recommandations pour diminuer la douleur et l'anxiété lors de la vaccination avec l'aide d'une équipe pluridisciplinaire et indépendante canadienne : « HELPinKIDS » : [19]

                   

Mesures générales concernant le praticien vaccinateur

                                       

Mesures générales concernant le positionnement du vacciné

                                         

Mesures générales concernant le geste vaccinal

                                                        

Mesures spécifiques applicables aux nourrissons et jeunes enfants 

                                               

Mesures spécifiques applicables aux adultes 

                                                  

Mesures NON recommandées (efficacité non démontrée ou diminution de l'immunogénicité)

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Sources

Littérature grise

  1. La douleur des vaccinations, où en sommes-nous en 2012 ? - Pediadol [Internet]. [cité 20 juin 2017]. Disponible sur: https://www.pediadol.org/La-douleur-des-vaccinations-ou-en.html
  2. pdf [Internet]. [cité 20 juin 2017]. Disponible sur: http://www.who.int/wer/2015/wer9039.pdf?ua=1

                   


                                        

DONNÉES PROVENANT DES REVUES DE LITTÉRATURE ET MÉTA-ANALYSES
Prévention de la douleur et de l'anxiété lors de l'injection chez l'enfant
Prévention de la douleur et de l'anxiété lors de l'injection chez l'adulte

            

Nous avons exclu de la recherche les revues n'évaluant pas l'efficacité des méthodes utilisées pour gérer la douleur ou l'anxiété lors d'un geste douloureux, les revues étudiant l'efficacité de ces méthodes pour des gestes douloureux autres que la vaccination (la revue devait inclure au moins une étude sur la vaccination), les revues portant sur la gestion de la douleur et de l'anxiété en période néo-natale (non concernée par la vaccination de routine), ainsi que l'évaluation de ces méthodes sur d'autres paramètres que l'anxiété et la douleur (comme par exemple l'immunogénicité). 

           

/// DONNÉES PROVENANT DES REVUES DE LITTÉRATURE ET MÉTA-ANALYSES

                                      

   Plusieurs revues systématiques et méta-analyses ont étudié l'efficacité de différentes méthodes sur la réduction de la douleur ou de la détresse lors d’un geste douloureux (dont la vaccination).

   Chez l’enfant, les méthodes ayant prouvé leur efficacité dans la prévention de la douleur liée au geste vaccinal sont : les solutions sucrées chez les nourrissons de moins de 2 ans, l'allaitement avant ou pendant la vaccination, la distraction (vidéo, musique et jouet), les exercices de respiration, l'hypnose, les techniques d'injection (injection du vaccin le moins douloureux en premier, injection simultanée de vaccins, absence d’aspiration avant l’injection, …), la position lors de l’injection (emmaillotage et peau à peau pour le nouveau-né, maintien de l’enfant < 3 ans, position assise si > 3 ans), la présence parentale et les produits anesthésiants.

   Chez l’adulte, les méthodes ayant prouvé leur efficacité sont les produits anesthésiants et le spray réfrigérant.

   D’autres méthodes ont été rapportées dans ces revues. Par soucis de lisibilité, leurs résultats n’ont pas été cités ci-dessous, car les études retrouvaient soit des preuves insuffisantes soit une absence de bénéfice.

             

La plupart des méta-analyses rapportent les résultats via la DMS : Différence de Moyenne Standardisée (Cf. Lexique).

              

Prévention de la douleur et de l'anxiété lors de l'injection chez l'enfant

Les solutions sucrées

    Selon la revue systématique de Kassab et al., publiée en 2015, l’utilisation de solutions sucrées chez le nourrisson de 1 à 12 mois pendant le geste douloureux réduit la durée des pleurs : Différence Moyenne (DM) = -13.47 secondes [IC 95% : -16.80 à -10.15] (7 essais sur 790 nourrissons) par rapport à l'eau. [17]

    Selon les revues systématiques de Shah et al. et Taddio et al., publiées en 2015, l’utilisation de solutions sucrées permet de réduire la détresse du nourrisson : DMS = -0.76 [IC 95% : -1.19 à – 0.34] (sur 2071 nourrissons < 2 ans) pour le saccharose et DMS = -0.69 [IC 95% : -1.03 à -0.35] (6 études sur 818 nourrissons < 1 an). [7], [15]

    A contrario, la revue systématique de Harrison et al., publiée en 2015, incluant uniquement des enfants de plus de 1 an, n’a retrouvé aucune preuve d’efficacité de l’utilisation des solutions sucrées chez les enfants d'âge scolaire et des résultats contradictoires chez les enfants d'âge pré-scolaire (avec au total 8 études sur 808 enfants). [16]

    Selon une autre revue systématique de Shah et al., publiée en 2009, l’administration de saccharose est associée à une diminution de la douleur : DMS = -0.56 [IC 95% : -0.72 à -0.40] (6 études sur 665 nourrissons) et une diminution de la durée des pleurs : DM = -9.41 secondes [IC 95% : -13.18 à -5.64] (4 études sur 499 nourrissons). [4]

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L'allaitement du nourrisson

    Selon la revue systématique de Harrison et al., publiée en 2016, l’allaitement maternel permet une réduction de la durée des pleurs de 38 secondes : DM = ‐38 secondes [IC 95% : ‐50 à ‐26] (6 études sur 547 nourrissons < 6 mois pour la plupart; preuves de qualité moyenne) et une diminution des scores de la douleur : DMS = -1.7 [IC 95% : −2.2 à ‐1.3] (5 études sur 310 nourrissons; preuves de qualité moyenne) comparé à l'eau ou à l'absence de traitement. [3]

    Selon la revue systématique de Shah et al., publiée en 2015, l'allaitement du nourrisson avant le geste douloureux permet de réduire la détresse aiguë : DMS = -1.43 [IC 95% : -2.14 à -0.72] (2 études sur 100 enfants; preuves de qualité faible à moyenne). L'allaitement du nourrisson pendant le geste douloureux permet de réduire la détresse aiguë : DMS = -1.78 [IC 95% : -2.35 à -1.22] (8 études sur 792 nourrissons; preuves de qualité faible), résultat également repris par la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2015. [7], [15]

    Selon l'autre revue systématique de Shah et al., publiée en 2009, l’allaitement (avant, pendant et après le vaccin) permet de réduire la douleur : DMS = -2.03 [IC 95% : -2.26 à -1.80] (4 études sur 474 ​​nourrissons) et de réduire la durée des pleurs : DM = -38 secondes [IC 95% : -42.27 à -33.73] (3 études sur 344 nourrissons). [4]

              

La succion non nutritive (doigt ou tétine)

    Selon la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2015, la succion non nutritive permet la réduction de la détresse aiguë : DMS = -1.88 [IC 95% : -2.57 à -1.18] (2 études sur 186 nourrissons < 4 mois; preuves de qualité faible). [9]

    Selon la revue systématique de Riddell et al., publiée en 2015, la succion non nutritive chez le nouveau-né (< 3 mois) permet de réduire la douleur < 30 secondes après le geste douloureux : DMS = -1.20 [IC 95% : −2.01 à −0.38] (5 études sur 270 nouveau-nés; preuves de qualité très faible) et la douleur 30 secondes après le geste : DMS = ‐0.90 [IC 95% : −1.54 à −0.25] (7 études sur 325 nouveau-nés; preuves de qualité très faible). Chez le nourrisson (> 1 mois), la succion permet de réduire la douleur 30 secondes après le geste douloureux : DMS = ‐1.34 [IC95% : ‐2.14 à ‐0.54] (2 études sur 151 nourrissons). [6]

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La distraction : raconter une histoire, écouter de la musique, discuter d'autre chose, etc.

    Selon la méta-analyse de Birnie et al., publiée en 2018, la distraction (chez les enfants de 2 à 19 ans) au cours du geste douloureux réduit la douleur auto-déclarée de l’enfant : DMS = -0.56 [IC 95% : -0.78 à -0.33] (30 études sur 2802 enfants) et la détresse auto-déclarée : DMS = -0.82 [IC 95% : -1.45 à -0.18] (4 études sur 426 enfants), avec des preuves de qualité faible à très faible. [11]

    Selon la revue systématique de Riddell et al., publiée en 2015, la distraction vidéo chez le nourrisson (> 1 mois) réduit la douleur immédiate (< 30 secondes après le geste douloureux) : DMS = −0.70 [IC 95% : −1.13 à −0.27] (1 étude sur 90 nourrissons; preuves de qualité très faible) ; et la douleur après 30 secondes suivant le geste douloureux : DMS = −0.84 [IC 95% : ‐1.20 à ‐0.47] (1 étude sur 126 nourrissons). [6]

    Selon une autre revue systématique de Birnie et al., publiée en 2015, la distraction verbale réduit uniquement la détresse de l’enfant : DMS = -1.22 [IC 95% : -1.87 à -0.58] (2 essais sur 46 enfants âgés de 3 à 7 ans; preuves de qualité faible). La distraction vidéo a montré une réduction de la détresse uniquement DMS = -0.58 [IC 95% : -0.82 à -0.34] (5 essais sur 328 enfants âgés de 2 à 12 ans; preuves de qualité très faible). La distraction musicale a démontré une réduction de la douleur, de la détresse avant la vaccination et dans les 30 secondes suivant la vaccination avec respectivement : DMS = -0.45 [IC 95% : -0.71 à -0.18] (3 essais sur 361 enfants âgés de 3 à 7 ans; preuves de qualité faible), DMS = -0.48 [IC 95% : −0.86 à -0.10] et DMS = -0.49 [IC 95% : −0.87 à −0.11] (2 essais sur 118 enfants; preuves de qualité faible). [13]

    Selon une seconde revue systématique de Riddell et al., publiée en 2015, la distraction vidéo avec la stimulation d’un tiers réduit la détresse avant la vaccination : DMS = -0.49 [IC 95% : -7.6 à -0.22] (2 études sur 216 enfants < 3 ans) et la détresse dans les 30 secondes après la vaccination : DMS = -0.68 [IC 95% : −1.04 à -0.32] (1 étude sur 126 enfants; preuves de qualité moyenne). La distraction avec un jouet stimulée par un tiers diminue la détresse pré et post-vaccinale : DMS = -0.47 [IC 95% : - 0.91 à -0.02] (1 étude sur 81 enfants < 3 ans; preuves de qualité faible). La distraction avec un jouet sans la stimulation d’un tiers réduit la détresse dans les 30 secondes suivant la vaccination : DMS = −0.93 [IC 95% : -1.86 à 0.00] (4 études sur 290 enfants < 3 ans). [14]

    Selon la revue systématique de Chambers et al., publiée en 2009, la distraction menée par l'enfant s'est avérée efficace pour réduire la douleur auto-déclarée : DMS = -0.28 [IC 95% : -0.54 à -0.03] (3 études sur 241 enfants) et la distraction dirigée par une infirmière a été efficace pour réduire la détresse quel que soit l’observateur : DMS = 0.61 [IC 95% : -0.68 à -0.12] (3 études sur 206 enfants). [12]

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Les exercices respiratoires

    Selon la méta-analyse de Birnie et al., publiée en 2018, les exercices respiratoires chez l'enfant de 2 à 19 ans ont réduit la douleur auto-déclarée : DMS = -1.04 [IC 95% : -1.86 à -0.22] (4 études sur 298 enfants, avec un niveau de preuve très faible). [11]

    Selon la revue systématique de Birnie et al., publiée en 2015, les exercices de respiration réalisés avec un jouet ont réduit la douleur lors de la vaccination : DMS = -0.49 [IC 95% : -0.85 à -0.13] (2 essais sur 123 enfants) et sur la détresse (pré et post-vaccinale) : DMS = −0.55 [IC 95% : −0.82 à −0.28] (4 essais sur 222 enfants). [13]

    Selon la revue systématique de Chambers et al., publiée en 2009, les exercices de respiration ont été efficaces pour réduire la douleur ou la détresse lors de la vaccination : douleur auto-déclarée par les enfants : DMS = -0.43 [IC 95% : -0.76 à -0.09] (2 études sur 141 enfants) ; la détresse évaluée par l'observateur : DMS = -0.40 [IC 95% : -0.68 à -0.11] (2 études sur 125 enfants) et la détresse déclarée par l’infirmière : DMS = -0.57 [IC 95% : -0.98 à -0.17] (2 études sur 100 enfants), avec des preuves de qualité moyenne. [12]

                   

L'hypnose

    Selon la méta-analyse de Birnie et al., publiée en 2018, l’hypnose au cours du geste douloureux diminue la douleur et la détresse auto-rapportée avec respectivement : DMS = -1.40 [IC 95% : -2.32 à -0.48] et DMS = −2.53 [IC 95% : -3.93 à -1.12] (5 études sur 176 enfants), avec des preuves de qualité très faible. [11]

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 Les produits anesthésiants locaux

    Selon les revues systématiques de Shah et al. et Taddio et al., publiées en 2015, l’utilisation d’anesthésiants locaux permet de réduire la détresse aiguë du nourrisson (VS placebo ou traitement contrôle) : DMS = -0.91 [IC 95% : -1.36 à -0.47] (13 études avec 1424 nourrissons). De plus, les auteurs rapportent qu'il n'y a aucune preuve d'un effet négatif des anesthésiants locaux sur la réponse immunitaire du vaccin. [7], [15]

    Selon la seconde revue systématique de Shah et al., publiée en 2009, l’utilisation d’anesthésiants locaux chez l’enfant a permis une diminution de la douleur auto-déclarée par l’enfant : DMS = -0.25 [IC 95% : -0.49 à -0.01] (2 études sur 276 enfants), de la douleur observée : DMS = -0.43 [IC 95% : -0.60 à -0.26] (4 études sur 527 nourrissons) et DMS = - 0.75 [IC 95% : -1.00 à -0.49] (2 études sur 253 nourrissons et enfants) selon l’échelle utilisée, et de la durée des pleurs : DM = -28.88 secondes [IC 95% : -40.23 à -17.54] (2 études sur 110 enfants). [4]

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La technique d'injection 

- Injection des vaccins les plus douloureux en dernier

    Selon la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2009, la douleur signalée par l’observateur ou les parents est plus faible quand le vaccin DPTaP-Hib (Pentacel*) est injecté avant le vaccin anti-pneumococcique (Prevenar*) : DMS (observateur) = -0,40 [IC 95% : -0.76 à -0.04] et DMS (parents) = -0.57 [IC 95% : -0.93 à -0.20] (1 étude sur 120 enfants). [8]

    Selon les deux revues systématiques de Taddio et al., publiées en 2015, l'injection en dernier du vaccin le plus douloureux (le vaccin contre le pneumocoque après le DPTaP-Hib et contre l'hépatite B après le BCG) permet de réduire la détresse aiguë du nourrisson : DMS = -0.69 [IC 95% : -0.98 à -0.4] (2 études sur 196 nourrissons < 6 mois, preuves de qualité modérée). [9], [15]

- Utilisation du vaccin le moins douloureux

    Selon la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2009, la douleur auto-rapportée est plus faible avec le vaccin Priorix* qu’avec le vaccin MMR-II* : DMS = -0.66 [IC 95% : -0.81 à -0.50] (2 essais sur 680 enfants) et le risque de pleurs était plus faible avec le PRIORIX : RR = 0.66 [IC 95% : 0.59 à 0.74] (3 essais sur 404 nourrissons et enfants). [8]

- Injection simultanée de vaccins

    Selon la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2015, les injections simultanées de vaccins ont réduit la détresse aiguë du nouveau-né par rapport aux injections séquentielles : DMS = -0.56 [IC 95% : -0.87 à -0.25] (2 études sur 172 nourrissons de 2 à 6 mois; preuves de qualité faible). Le bénéfice n’a pas été retrouvé dans l’étude incluant des enfants âgés de 4 à 6 ans. [9]

- Ne pas faire d’aspiration avant d’injecter

    Selon la revue systématique de Sisson et al., publiée en 2015, l’administration plus rapide du vaccin sans aspiration est moins douloureuse que la technique standard selon 2 études sur un total de 313 nourrissons. [2]

    Selon les deux revues systématiques de Taddio et al., publiées en 2015, la détresse aiguë du nourrisson était réduite au cours de l'injection intramusculaire dans le groupe sans aspiration : DMS = -0.82 [IC 95% : -1.18 à -0.46] (2 études sur 313 nourrissons). [9], [15]

    Selon une autre revue systématique de Taddio et al., publiée en 2009, l’injection intramusculaire rapide sans aspiration est moins douloureuse que l’injection lente avec aspiration : DMS = -0.62 à -0.97 selon l’échelle d’hétéro-évaluation utilisée [p <0,05] et moins d'enfants pleuraient : RR = 0.52 [IC 95% : 0.38 à 0.72] (1 étude sur 113 nourrissons). [8]

- La taille de l’aiguille

    Selon la revue systématique de Beirne et al., publiée en 2018, l’utilisation d’une aiguille de 25 mm de diamètre plus large (0.6mm VS 0.5mm) est associée à une légère réduction de la durée des cris : DM = - 8 secondes [IC 95% : -13.14 à -2.86] (selon 1 étude sur 320 nourrissons de 0 à 6 mois; preuves de qualité moyenne). L’utilisation d’une aiguille de 25mm (VS 16 mm) serait associée à moins de réactions locales graves (rougeur ou gonflement étendus à la cuisse) après la vaccination par DTCe ‐ Hib (selon un essai sur 458 enfants; preuves de qualité moyenne). [5]

- Le site d’injection

    Selon la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2015, l’injection dans le muscle vaste latéral réduit la détresse (VS injection dans le deltoïde) : DMS = -0.70 [IC 95% : -1.00 à -0.41] (1 essai sur 185 nourrissons de 4 mois; preuves de qualité faible). [9]

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La position lors de l'injection

- L’emmaillotage

    Selon la revue systématique de Riddell et al., publiée en 2015, l’emmaillotage du nouveau-né (< 3 mois) permet de réduire la douleur immédiate (< 30 secondes après le geste douloureux) : DMS = −1.26 [IC 95% : −1.92 à −0.60] (1 étude sur 42 nouveau-nés; preuves de qualité très faible). [6]

- Le peau à peau

    Selon les deux revues systématiques de Taddio et al., publiées en 2015, le contact peau à peau chez les nouveau-nés de 0 à 1 mois a entraîné une diminution de la détresse aiguë (<30 secondes après le geste) : DMS = -0.65 [IC 95% : -1.05 à -0.25] et de la récupération : DMS = -0.89 [IC 95% : -1.26 à -0.52] (3 études sur 736 nouveau-nés; preuves de qualité moyenne). [9], [15]

- Le maintien de l’enfant < 3 ans

    Selon les deux revues systématiques de Taddio et al., publiées en 2015, le maintien du nourrisson pendant la vaccination permet de réduire la détresse aiguë en ne prenant en compte que 2 des 3 études citées (DMS = −1.25 [IC 95% : −2.05 à −0.46], 2 études sur 107 nourrissons). Le maintien du nourrisson après le geste vaccinal permet de réduire la détresse du nourrisson : DMS = -0.65 [IC 95% : -1.08 à -0.22] (2 études sur 417 nourrissons de < 4 mois; preuves de qualité faible à très faible). [9],[15]

- La position assise chez l’enfant > 3 ans

    Selon les deux revues systématiques de Taddio et al., publiées en 2015, la peur auto-déclarée a été réduite chez les enfants en position assise (VS allongée) : DMS = -0.39 [IC 95% : -0.77 à -0.01], ainsi que la détresse observée : DMS = -10.3 [IC 95% : -20.18 à -0.42] (1 étude sur 107 enfants de 4 à 6 ans; preuves de qualité faible). [9], [15]

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La présence parentale et l’information des parents (sur les possibilités de gestion de la douleur de leurs enfants)

    Selon la revue systématique de Riddell et al., publiée en 2015, la présence parentale permet de diminuer la détresse avant la vaccination : DMS = -0.85 [IC 95% : -1.35 à -0.35] (2 essais 67 enfants; preuves de qualité faible). L’éducation des parents sur la gestion de la douleur avant le jour du vaccin permet de réduire la détresse aiguë de l’enfant : DMS = −0.35 [IC 95% : -0.57 à -0.13] (3 essais sur 350 enfants) ; ainsi que l’information des parents le jour du vaccin permet de réduire la détresse pré et post-vaccination : DMS = −0.48 [IC 95% : -0.82 à -0.15] (4 études sur 262 enfants), avec des preuves de qualité faible. [10]

                

Les interventions combinées

    Selon la méta-analyse de Birnie et al., publiée en 2018, les interventions cognitivo-comportementales combinées chez l'enfant de 2 à 19 ans ont diminué la douleur rapportée par l'observateur : DMS = -0.52 [IC 95% : -0.73 à -0.30] (4 études sur 385 enfants, avec des preuves de qualité très faible à faible), mais les résultats sont non significatifs sur la douleur et la détresse auto-déclarées. [11]

    Selon la revue systématique de Shah et al., publiée en 2009, la combinaison de ≥ 2 interventions analgésiques était plus efficace que les interventions utilisées seules sur : la douleur auto-déclarée de l’enfant : DMS = -0.52 [IC 95% : -0.73 à -0.30] (4 études sur 350 enfants), la durée des pleurs : DM = -18.87 secondes [IC 95% : -32.05 à -5.69] (3 études sur 229 nourrissons et enfants), la douleur observée par les parents DMS = -0.76 [IC 95% : -0.98 à -0.55] (3 études sur 365 nourrissons et enfants) et la douleur observée par l’infirmière : DMS = -0.99 [IC 95% : -1.20 à -0.77] (3 études sur 368 nourrissons et enfants). [4]

    Selon la revue systématique de Chambers et al., publiée en 2009, les interventions cognitivo-comportementales combinées ont été efficaces pour réduire la douleur auto-déclarée par les enfants : DMS = -0.75 [IC 95% : -1.03 à -0.48] (3 études sur 242 enfants) ainsi que la détresse évaluée par l'observateur ou les parents. [12]

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Prévention de la douleur et de l'anxiété lors de l'injection chez l'adulte

Les anesthésiants locaux

    Selon la revue systématique de Shah et al. publiée en 2015 et la revue systématique de Hogan et al. publiée en 2010, l’utilisation d’anesthésiants locaux est efficace pour réduire la douleur auto-rapportée : DMS = -0.85 [IC 95% : -1.38 à -0.32] (1 étude sur 60 adolescents et adultes; preuves de qualité moyenne). [1], [7]

Les sprays réfrigérants

    Selon la revue systématique de Shah et al. publiée en 2015 et la revue systématique de Hogan et al. publiée en 2010, l’utilisation de spray réfrigérant est efficace pour réduire la douleur aiguë rapportée : DMS = -0.78 [IC 95% : -1.08 à -0.48] (1 étude sur 185 adultes; preuves de faible qualité). [1], [7]

L’application d’une pression avant l’injection

    Selon la revue systématique de Hogan et al., publiée en 2010, une pression du pouce sur le site d'injection pendant > 10 secondes provoque une diminution de l’indice de douleur moyen (p< 0.001) d’après une seule étude sur 74 adultes. [1]

                                 

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Sources

Revues systématiques et méta-analyses

  1. Hogan M-E, Kikuta A, Taddio A. A systematic review of measures for reducing injection pain during adult immunization. Vaccine. 10 févr 2010;28(6):1514‑21. Prisma ●●●○ ; Amstar ●●○
  2. Sisson H. Aspirating during the intramuscular injection procedure: a systematic literature review. J Clin Nurs. sept 2015;24(17‑18):2368‑75. Prisma ●●○○ ; Amstar ●●○
  3. Harrison D, Reszel J, Bueno M, Sampson M, Shah VS, Taddio A, et al. Breastfeeding for procedural pain in infants beyond the neonatal period. Cochrane Database Syst Rev. 28 oct 2016;10:CD011248. Prisma ●●●○ ; Amstar ●●●
  4. Shah V, Taddio A, Rieder MJ, HELPinKIDS Team. Effectiveness and tolerability of pharmacologic and combined interventions for reducing injection pain during routine childhood immunizations: systematic review and meta-analyses. Clin Ther. 2009;31 Suppl 2:S104-151. Prisma ●●●● ; Amstar ●●○
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