Douleur et Anxiété lors de la Vaccination

Selon l'OMS, 63% des enfants et 24% des adultes sont effrayés par les aiguilles. Concernant les vaccins 85% des parents pensent que les médecins ont la responsabilité de réaliser des vaccinations moins douloureuses et 95% des parents souhaitent apprendre comment réduire la douleur des enfants. ^[19]

Douleur et Anxiété lors de la Vaccination

                                           

Selon l'OMS, 63% des enfants et 24% des adultes sont effrayés par les aiguilles. Concernant les vaccins 85% des parents pensent que les médecins ont la responsabilité de réaliser des vaccinations moins douloureuses et 95% des parents souhaitent apprendre comment réduire la douleur des enfants. ^[19]

                                  

Les recommandations du SAGE

                                          

Les recommandations du SAGE 

                                    

Le Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) de l'OMS, a réalisé des recommandations pour diminuer la douleur et l'anxiété lors de la vaccination avec l'aide d'une équipe pluridisciplinaire et indépendante canadienne : « HELPinKIDS » : ^[2]

                   

Mesures générales concernant le praticien vaccinateur

• Etre calme, coopératif et bien informé ;

• Utiliser des termes neutres (« maintenant, j’y vais » au lieu de « je vais piquer ») ;

• Eviter un langage susceptible d’aggraver l’inquiétude ou faussement rassurant (par exemple des phrases comme « vous n’aurez mal que pendant une seconde »). 

                                       

Mesures générales concernant le positionnement du vacciné

• Etre tenu par la personne accompagnante (cas d'un nourrisson ou d’un jeune enfant) ;

• Etre assis confortablement et le dos bien droit (s’il a plus de 3 ans). Le décubitus dorsal peut être préférable pour les individus ayant des antécédents de malaise.

                                         

Mesures générales concernant le geste vaccinal

• Ne pas pratiquer d'aspiration pendant les injections intramusculaires, du fait de l'augmentation de la douleur causée par le temps de contact plus long et le mouvement latéral de l’aiguille ;

• Administrer les vaccins par ordre de douleur croissante, lorsque plusieurs sont injectés séquentiellement pendant une même consultation;

• Appliquer un produit anesthésiant local. L'OMS ne le recommande pas pour un usage systématique en raison du coût élevé, de la disponibilité insuffisante et du temps supplémentaire nécessaire pour l'appliquer. Pourtant l'OMS rappelle que d'une part, son efficacité a été démontrée ; et que d'autre part, il ne semble pas avoir d'effets sur la réponse immunitaire.

                                                        

Mesures spécifiques applicables aux nourrissons et jeunes enfants 

• S'assurer de la présence continue de la personne accompagnante pendant et après le geste vaccinal, de préférence un des parents ;

• S'assurer qu'ils soient tenus par la personne accompagnante pendant toute la durée de l’intervention s'ils ont moins de 3 ans. Les plus grands devraient être assis de préférence sur les genoux de la personne accompagnante ;

• Conseiller l'allaitement pendant ou juste avant la vaccination ;

• Donner des boissons sucrées (concentration à 20%) aux nourrissons, quand l'allaitement n'est pas possible, durant la vaccination ou quelques minutes avant;

• Proposer la succion de tétine ou du pouce, mesure efficace mais non recommandée car non pratique ;

• Pratiquer des injections simultanées, mesure efficace mais non recommandée car elle est peu pratique (deux vaccinateurs nécessaires) ;

• Distraire les enfants (de moins de 6 ans) en leur présentant quelque chose de plaisant (jouet, vidéo, musique ou conversation avec un adulte).

                                               

Mesures spécifiques applicables aux adultes 

• Distraire le patient en jouant sur la respiration. Par exemple, demander d'effectuer une légère toux (n’entraînant pas de déplacement du bras immobilisé) ou de retenir sa respiration. Il n'y a pas de recommandations spécifiques mises en évidence concernant les adolescents. Les distractions visuelles et musicales ne sont efficaces ni chez l'adulte, ni chez l'adolescent.

                                                  

Mesures NON recommandées (efficacité non démontrée ou diminution de l'immunogénicité)

• Réchauffer le vaccin (en frottant le contenant entre les mains);

• Ne pas regarder l'aiguille pendant l'injection;

• Stimuler manuellement le site d’injection par frottement ou pincement ;

• Administrer des analgésiques oraux avant ou en même temps que la vaccination.

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Sources

Littérature grise

1. La douleur des vaccinations, où en sommes-nous en 2012 ? – Pediadol [Internet]. [cité 18 mai 2022]. Disponible sur: https://pediadol.org/la-douleur-des-vaccinations-ou-en-sommes-nous-en-2012/

2. WER9039_505-510.pdf [Internet]. [cité 19 avr 2022]. Disponible sur: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/242426/WER9039_505-510.PDF?sequence=1

                

Les données de la littérature

                                        

DONNÉES PROVENANT DES REVUES DE LITTÉRATURE ET MÉTA-ANALYSES

Prévention de la douleur et de l'anxiété lors de l'injection chez l'enfant

Prévention de la douleur et de l'anxiété lors de l'injection chez l'adulte

            

Nous avons exclu de la recherche les revues n'évaluant pas l'efficacité des méthodes utilisées pour gérer la douleur ou l'anxiété lors d'un geste douloureux, les revues étudiant l'efficacité de ces méthodes pour des gestes douloureux autres que la vaccination (la revue devait inclure au moins une étude sur la vaccination), les revues portant sur la gestion de la douleur et de l'anxiété en période néo-natale (non concernée par la vaccination de routine), ainsi que l'évaluation de ces méthodes sur d'autres paramètres que l'anxiété et la douleur (comme par exemple l'immunogénicité). 

           

DONNÉES PROVENANT DES REVUES DE LITTÉRATURE ET MÉTA-ANALYSES

                                      

Plusieurs revues systématiques et méta-analyses ont étudié l'efficacité de différentes méthodes sur la réduction de la douleur ou de la détresse lors d’un geste douloureux (dont la vaccination).

Chez l’enfant, les méthodes ayant prouvé leur efficacité dans la prévention de la douleur liée au geste vaccinal sont : les solutions sucrées chez les nourrissons de moins de 2 ans, l'allaitement avant ou pendant la vaccination, la distraction (vidéo, musique et jouet), les exercices de respiration, l'hypnose, les techniques d'injection (injection du vaccin le moins douloureux en premier, injection simultanée de vaccins, absence d’aspiration avant l’injection, …), la position lors de l’injection (emmaillotage et peau à peau pour le nouveau-né, maintien de l’enfant < 3 ans, position assise si > 3 ans), la présence parentale et les produits anesthésiants.

Chez l’adulte, les méthodes ayant prouvé leur efficacité sont les produits anesthésiants et le spray réfrigérant.

D’autres méthodes ont été rapportées dans ces revues. Par soucis de lisibilité, leurs résultats n’ont pas été cités ci-dessous, car les études retrouvaient soit des preuves insuffisantes soit une absence de bénéfice.

             

La plupart des méta-analyses rapportent les résultats via la DMS : Différence de Moyenne Standardisée (Cf. Lexique).

              

Prévention de la douleur et de l'anxiété lors de l'injection chez l'enfant

Les solutions sucrées

Selon la revue systématique de Kassab et al., publiée en 2015, l’utilisation de solutions sucrées chez le nourrisson de 1 à 12 mois pendant le geste douloureux réduit la durée des pleurs : Différence Moyenne (DM) = -13.47 secondes [IC 95% : -16.80 à -10.15] (7 essais sur 790 nourrissons) par rapport à l'eau. ^[17]

Selon les revues systématiques de Shah et al. et Taddio et al., publiées en 2015, l’utilisation de solutions sucrées permet de réduire la détresse du nourrisson : DMS = -0.76 [IC 95% : -1.19 à – 0.34] (sur 2071 nourrissons < 2 ans) pour le saccharose et DMS = -0.69 [IC 95% : -1.03 à -0.35] (6 études sur 818 nourrissons < 1 an). ^{[7], [15]}

A contrario, la revue systématique de Harrison et al., publiée en 2015, incluant uniquement des enfants de plus de 1 an, n’a retrouvé aucune preuve d’efficacité de l’utilisation des solutions sucrées chez les enfants d'âge scolaire et des résultats contradictoires chez les enfants d'âge pré-scolaire (avec au total 8 études sur 808 enfants). ^[16]

Selon une autre revue systématique de Shah et al., publiée en 2009, l’administration de saccharose est associée à une diminution de la douleur : DMS = -0.56 [IC 95% : -0.72 à -0.40] (6 études sur 665 nourrissons) et une diminution de la durée des pleurs : DM = -9.41 secondes [IC 95% : -13.18 à -5.64] (4 études sur 499 nourrissons). ^[4]

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L'allaitement du nourrisson

Selon la revue systématique de Harrison et al., publiée en 2016, l’allaitement maternel permet une réduction de la durée des pleurs de 38 secondes : DM = ‐38 secondes [IC 95% : ‐50 à ‐26] (6 études sur 547 nourrissons < 6 mois pour la plupart; preuves de qualité moyenne) et une diminution des scores de la douleur : DMS = -1.7 [IC 95% : −2.2 à ‐1.3] (5 études sur 310 nourrissons; preuves de qualité moyenne) comparé à l'eau ou à l'absence de traitement. ^[3]

Selon la revue systématique de Shah et al., publiée en 2015, l'allaitement du nourrisson avant le geste douloureux permet de réduire la détresse aiguë : DMS = -1.43 [IC 95% : -2.14 à -0.72] (2 études sur 100 enfants; preuves de qualité faible à moyenne). L'allaitement du nourrisson pendant le geste douloureux permet de réduire la détresse aiguë : DMS = -1.78 [IC 95% : -2.35 à -1.22] (8 études sur 792 nourrissons; preuves de qualité faible), résultat également repris par la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2015. ^{[7], [15]}

Selon l'autre revue systématique de Shah et al., publiée en 2009, l’allaitement (avant, pendant et après le vaccin) permet de réduire la douleur : DMS = -2.03 [IC 95% : -2.26 à -1.80] (4 études sur 474 ​​nourrissons) et de réduire la durée des pleurs : DM = -38 secondes [IC 95% : -42.27 à -33.73] (3 études sur 344 nourrissons). ^[4]

              

La succion non nutritive (doigt ou tétine)

Selon la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2015, la succion non nutritive permet la réduction de la détresse aiguë : DMS = -1.88 [IC 95% : -2.57 à -1.18] (2 études sur 186 nourrissons < 4 mois; preuves de qualité faible). ^[9]

Selon la revue systématique de Riddell et al., publiée en 2015, la succion non nutritive chez le nouveau-né (< 3 mois) permet de réduire la douleur < 30 secondes après le geste douloureux : DMS = -1.20 [IC 95% : −2.01 à −0.38] (5 études sur 270 nouveau-nés; preuves de qualité très faible) et la douleur 30 secondes après le geste : DMS = ‐0.90 [IC 95% : −1.54 à −0.25] (7 études sur 325 nouveau-nés; preuves de qualité très faible). Chez le nourrisson (> 1 mois), la succion permet de réduire la douleur 30 secondes après le geste douloureux : DMS = ‐1.34 [IC95% : ‐2.14 à ‐0.54] (2 études sur 151 nourrissons). ^[6]

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La distraction : raconter une histoire, écouter de la musique, discuter d'autre chose, etc.

Selon la revue systématique et méta analyse de Kyoung et al., publiée en août 2021, à évaluer l'effet combiné de l'intervention de distraction pour la douleur liée à l'aiguille. 45 études ont été incluses. Pour les enfants, la douleur liée à l'aiguille a diminué de manière significative après l'intervention de distraction (Z = -3,09, p = 0,002). Pour les 15 études liées à l'anxiété de l'observateur (parents), celle-ci a diminué de manière significative après l'intervention de distraction (Z = -2,96 , p = 0,003). Les auteurs concluent que l'intervention de distraction était significativement efficace pour soulager la douleur et la détresse liées à l'aiguille chez les enfants. ^[18]

Selon la revue systématique de Loeffen et al., publiée en mai 2020, ayant permis d'émettre des recommandations sur la prise en charge de la douleur chez les enfants atteints de cancer, la distraction active n’a pas montré de différence significative sur la douleur et la détresse auto-déclarées. Cependant, elle est recommandée du fait des effets indésirables quasi inexistants. ^[19]

Selon la méta-analyse de Birnie et al., publiée en 2018, la distraction (chez les enfants de 2 à 19 ans) au cours du geste douloureux réduit la douleur auto-déclarée de l’enfant : DMS = -0.56 [IC 95% : -0.78 à -0.33] (30 études sur 2802 enfants) et la détresse auto-déclarée : DMS = -0.82 [IC 95% : -1.45 à -0.18] (4 études sur 426 enfants), avec des preuves de qualité faible à très faible. ^[11]

Selon la revue systématique de Riddell et al., publiée en 2015, la distraction vidéo chez le nourrisson (> 1 mois) réduit la douleur immédiate (< 30 secondes après le geste douloureux) : DMS = −0.70 [IC 95% : −1.13 à −0.27] (1 étude sur 90 nourrissons; preuves de qualité très faible) ; et la douleur après 30 secondes suivant le geste douloureux : DMS = −0.84 [IC 95% : ‐1.20 à ‐0.47] (1 étude sur 126 nourrissons). ^[6]

Selon une autre revue systématique de Birnie et al., publiée en 2015, la distraction verbale réduit uniquement la détresse de l’enfant : DMS = -1.22 [IC 95% : -1.87 à -0.58] (2 essais sur 46 enfants âgés de 3 à 7 ans; preuves de qualité faible). La distraction vidéo a montré une réduction de la détresse uniquement DMS = -0.58 [IC 95% : -0.82 à -0.34] (5 essais sur 328 enfants âgés de 2 à 12 ans; preuves de qualité très faible). La distraction musicale a démontré une réduction de la douleur, de la détresse avant la vaccination et dans les 30 secondes suivant la vaccination avec respectivement : DMS = -0.45 [IC 95% : -0.71 à -0.18] (3 essais sur 361 enfants âgés de 3 à 7 ans; preuves de qualité faible), DMS = -0.48 [IC 95% : −0.86 à -0.10] et DMS = -0.49 [IC 95% : −0.87 à −0.11] (2 essais sur 118 enfants; preuves de qualité faible). ^[13]

Selon une seconde revue systématique de Riddell et al., publiée en 2015, la distraction vidéo avec la stimulation d’un tiers réduit la détresse avant la vaccination : DMS = -0.49 [IC 95% : -7.6 à -0.22] (2 études sur 216 enfants < 3 ans) et la détresse dans les 30 secondes après la vaccination : DMS = -0.68 [IC 95% : −1.04 à -0.32] (1 étude sur 126 enfants; preuves de qualité moyenne). La distraction avec un jouet stimulée par un tiers diminue la détresse pré et post-vaccinale : DMS = -0.47 [IC 95% : - 0.91 à -0.02] (1 étude sur 81 enfants < 3 ans; preuves de qualité faible). La distraction avec un jouet sans la stimulation d’un tiers réduit la détresse dans les 30 secondes suivant la vaccination : DMS = −0.93 [IC 95% : -1.86 à 0.00] (4 études sur 290 enfants < 3 ans). ^[14]

Selon la revue systématique de Chambers et al., publiée en 2009, la distraction menée par l'enfant s'est avérée efficace pour réduire la douleur auto-déclarée : DMS = -0.28 [IC 95% : -0.54 à -0.03] (3 études sur 241 enfants) et la distraction dirigée par une infirmière a été efficace pour réduire la détresse quel que soit l’observateur : DMS = 0.61 [IC 95% : -0.68 à -0.12] (3 études sur 206 enfants). ^[12]

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Les exercices respiratoires

Selon la méta-analyse de Birnie et al., publiée en 2018, les exercices respiratoires chez l'enfant de 2 à 19 ans ont réduit la douleur auto-déclarée : DMS = -1.04 [IC 95% : -1.86 à -0.22] (4 études sur 298 enfants, avec un niveau de preuve très faible). ^[11]

Selon la revue systématique de Birnie et al., publiée en 2015, les exercices de respiration réalisés avec un jouet ont réduit la douleur lors de la vaccination : DMS = -0.49 [IC 95% : -0.85 à -0.13] (2 essais sur 123 enfants) et sur la détresse (pré et post-vaccinale) : DMS = −0.55 [IC 95% : −0.82 à −0.28] (4 essais sur 222 enfants). ^[13]

Selon la revue systématique de Chambers et al., publiée en 2009, les exercices de respiration ont été efficaces pour réduire la douleur ou la détresse lors de la vaccination : douleur auto-déclarée par les enfants : DMS = -0.43 [IC 95% : -0.76 à -0.09] (2 études sur 141 enfants) ; la détresse évaluée par l'observateur : DMS = -0.40 [IC 95% : -0.68 à -0.11] (2 études sur 125 enfants) et la détresse déclarée par l’infirmière : DMS = -0.57 [IC 95% : -0.98 à -0.17] (2 études sur 100 enfants), avec des preuves de qualité moyenne. ^[12]

                   

L'hypnose

Selon la revue systématique de Loeffen et al., publiée en mai 2020, l’hypnose permettait de réduire significativement l'intensité de la douleur autoévaluée, la détresse autoévaluée, la détresse comportementale ainsi que la crainte des futures procédures médicales avec une qualité de preuve modérée. ^[19]

Selon la méta-analyse de Birnie et al., publiée en 2018, l’hypnose au cours du geste douloureux diminue la douleur et la détresse auto-rapportée avec respectivement : DMS = -1.40 [IC 95% : -2.32 à -0.48] et DMS = −2.53 [IC 95% : -3.93 à -1.12] (5 études sur 176 enfants), avec des preuves de qualité très faible. ^[11]

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 Les antalgiques locaux

Selon la revue systématique de Loeffen et al., publiée en mai 2020, portant sur la gestion de la douleur chez des enfants atteints de cancer, n’a pas montré de différence significative dans l'intensité de la douleur autoévaluée avec le paracétamol par rapport au placebo. Ils notent une réduction de la détresse autoévaluée ainsi qu’une réduction de la détresse comportementale avec le paracétamol par rapport au placebo. Cependant, compte tenu des preuves de qualité modérée, de la variabilité de la biodisponibilité, du temps nécessaire pour obtenir un effet maximal et des difficultés logistiques pour coordonner la procédure avec l’effet analgésique maximal, le groupe d'experts a conclu que les conséquences indésirables des analgésiques l'emportent sur leurs effets souhaitables incertains. ^[19]

 

  Les produits anesthésiants locaux   

Selon la revue systématique de Loeffen et al., publiée en mai 2020, l’application de lidocaïne-prilocaïne à 5 %, posée 60 min avant le geste, permettait de réduire significativement l’intensité de la douleur autoévaluée des enfants atteints de cancer et la détresse par procuration des parents. Il n’a pas été montré de différence significative dans les effets indésirables avec la lidocaïne-prilocaïne à 5 % (60 min) par rapport au placebo. Malgré le faible niveau de preuve, le groupe d’expert recommande fortement l’utilisation de topique anesthésiant pour toute procédure mineure comprenant une aiguille. ^[19]

Selon la méta analyse de Ueki et al., publiée en juillet 2019, l’application d’un dispositif de stimulation vibratoire permet de réduire la douleur auto déclarée liée à la piqûre chez des enfants, DMS = -0,55, [IC 95%] : -0,92 à -0,18) et la douleur observée DMS = -0,47, [IC 95%] : -0,76 à -0,18, qu’importe l'âge des enfants. L’étude montre également un effet bénéfique significatif sur l'anxiété de l'enfant DMS = -1,03, [IC 95%] : -1,85 à -0,20).  Les stimulations vibratoires n'ont pas d'impact sur le taux de réussite de la ponction veineuse. Parmi les dispositifs utilisés, le BUZZY© qui associe des vibrations avec un patch froid, a le plus haut niveau de preuve. On retrouve également une efficacité significative pour le Norco Mini Vibrator ainsi que la vibration manuelle avec le doigt. Le niveau de preuve de ces résultats est faible, les auteurs concluent donc que la préférence personnelle du clinicien doit être une priorité lors de l'utilisation de la stimulation vibratoire en pratique. ^[21]

Selon la méta analyse de Ballard et al., publiée en juin 2019, a évalué l’efficacité du dispositif Buzzy ©, comparé avec l’absence d’intervention, la distraction et l’application d’anesthésiant local. L'effet de l'appareil a été significatif dans la réduction de la douleur procédurale auto-déclarée DMS = -1,11 ; [IC 95%] : -1,52 à -0,70 ; P<0,0001), la douleur procédurale rapportée par les parents DMS = -0,94 ; [IC 95%] : -1,62 à -0,27 ; P=0,006), la douleur procédurale rapportée par l'observateur DMS : -1,19 ; [IC 95%] : -1,90 à -0,47 ; P=0,001), l’anxiété rapportée par l'observateur DMS = -1,37 ; [IC 95%] : -1,77 à -0,96 ; P<0,00001), et l'anxiété procédurale signalée par les parents DMS = -1,36 ; [IC 95%] : -2,11 à −0.61 ; P=0.0004). Il n'y a pas eu de différence significative pour le succès de la procédure à la première tentative. Les auteurs soulignent toutefois le très faible niveau de preuve de ces résultats, du notamment à de faibles effectifs des essais contrôlés randomisés, la grande hétérogénéité entre les résultats et un haut risque de biais devant l'impossibilité de conserver l’aveugle. ^[22]

Selon les revues systématiques de Shah et al. et Taddio et al., publiées en 2015, l’utilisation d’anesthésiants locaux permet de réduire la détresse aiguë du nourrisson (VS placebo ou traitement contrôle) : DMS = -0.91 [IC 95% : -1.36 à -0.47] (13 études avec 1424 nourrissons). De plus, les auteurs rapportent qu'il n'y a aucune preuve d'un effet négatif des anesthésiants locaux sur la réponse immunitaire du vaccin. ^{[7], [15]}

Selon la seconde revue systématique de Shah et al., publiée en 2009, l’utilisation d’anesthésiants locaux chez l’enfant a permis une diminution de la douleur auto-déclarée par l’enfant : DMS = -0.25 [IC 95% : -0.49 à -0.01] (2 études sur 276 enfants), de la douleur observée : DMS = -0.43 [IC 95% : -0.60 à -0.26] (4 études sur 527 nourrissons) et DMS = - 0.75 [IC 95% : -1.00 à -0.49] (2 études sur 253 nourrissons et enfants) selon l’échelle utilisée, et de la durée des pleurs : DM = -28.88 secondes [IC 95% : -40.23 à -17.54] (2 études sur 110 enfants). ^[4]

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La technique d'injection 

- Intervention lors de l'injection

Selon la revue systématique et méta analyse de Chuan et al., publiée en mars 2021, évalue de la combinaison d'un sac de glace refroidissant et/ou d'un moteur vibrant pour la gestion de la douleur chez les enfants lors d'une intervention à l'aiguille.1479 enfants issus de 16 publications ont été inclus. Par rapport au groupe témoin, l'utilisation d'un appareil vibrant à froid a significativement diminué le niveau de douleur au-dessus de l'âge de 2 ans (DM -3,03, [IC95% : : -3,38, -2,68]), ainsi qu'un niveau d'anxiété plus faible chez les parents (DM -1,3, [IC95% : : -1,9, -0,7]). La méta-régression a démontré une corrélation négative significative du score de douleur avec l'âge. Pour les enfants de 8,5 ans, les vibrations à froid ont réduit le score de douleur de 0,13 en moyenne pour chaque augmentation de l'année par rapport aux témoins (DM -0,13 ; IC95% : : -0,25, -0,01]). Aucun événement indésirable n'a été signalé dans les études incluses. Les auteurs concluent que le traitement par vibration froide a réduit les niveaux de douleur chez les enfants qui ont subi des interventions à l'aiguille et le traitement semble plus efficace chez les enfants plus âgés. ^[23]

Selon la revue systématique et méta analyse de Ayindeet al., publiée en 2021, examine chez l’adulte, l'effet de différentes techniques d'injection intramusculaire sur la douleur associée à l'injection. 29 études ont été incluses dans la revue systématique et 20 études dans la méta-analyse. 13 techniques d’injection intramusculaire ont été identifiées. ^[24]

Certaines techniques ont réduit la douleur lors de l’injection :

• L’application d'une pression manuelle : 4 études, SMD = -0,85 [IC95% : -1,36, -0,33]

• Le tapotement Helfer (rythmique) : 3 études, SMD = -2,95 [IC95% : -5,51, -0,39]

• L’application d'une pression soutenue suivie d'une pression intermittente (tapotements) aux points d'acupression locaux au site d'injection : 4 études : SMD = -1,62 [IC95% : -2,80, -0,44]

• Les injections au site ventroglutal par rapport au site dorsoglutal : 2 études, SMD = -0. 43[IC95% : -0,81,-0,06].

Certaines techniques n’ont pas réduit significativement la douleur lors de l’injection

• L’utilisation d'un dispositif en plastique pour appliquer une pression locale sur la peau (ShotBlocker) : 2 études, SMD = -0,51 [IC95% : -1,58, 0,56].

• Il n'y avait pas suffisamment de preuves sur les bénéfices de la « technique de la voie en Z » (2 études, SMD = -0,20 [IC95% : -0,41,0,01]) et de la technique de l'aiguille froide (2 études, SMD = -0,73 [IC95% : -1,83,0,37]) sur douleur aux injections.

• L'effet du changement d'aiguille après avoir aspiré l'injectât sur la douleur d'injection était contradictoire et le réchauffement de l'injection n'a pas réduit la douleur.

Les auteurs concluent que la pression manuelle ou le tapotement rythmique sur le site d'injection et l'application d'une pression locale autour du site d'injection ont réduit la douleur de l’injection intra musculaire. Cependant, il y avait une très grande hétérogénéité inexpliquée entre les études et un risque de biais important dans les petites études.

 

Selon la méta analyse de Şanlialp et al., publiée en 2019, sur un total de 1174 adultes, a montré que les interventions suivantes permettaient de réduire modérément la douleur lors de l’injection : ^[25]

• Le massage (PMS = 1,818, [IC 95% : 1,076-2,561], p = 0,001).

• Le ShotBlocker (PMS = 1,021, [IC 95% : 0,468-1,574], p = 0,001).

• La technique à deux aiguilles (PMS = 0,744, [IC 95% : 0,335-1,154], p = 0,001).

• La technique Z (SMD = 0,563, [IC 95% : 0,216-0,909], p = 0,001).

Les autres techniques n’ont pas montré d’efficacité :

• La pression manuelle (SMD = 0,523, [IC 95% : 0,193-0,853], p = 0,002).

• L'acupression (SMD = 0,403, [IC 95% : -0. 123-0,929], p = 0,133).

• La technique du sas (SMD = 0,295, [IC 95% :-0,391-0,981], p = 0,400).

• La vitesse d'injection (SMD = 0,352, [IC 95% :-0,073-0,777], p = 0,105).

 

- Injection des vaccins les plus douloureux en dernier

Selon la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2009, la douleur signalée par l’observateur ou les parents est plus faible quand le vaccin DPTaP-Hib (Pentacel*) est injecté avant le vaccin anti-pneumococcique (Prevenar*) : DMS (observateur) = -0,40 [IC 95% : -0.76 à -0.04] et DMS (parents) = -0.57 [IC 95% : -0.93 à -0.20] (1 étude sur 120 enfants). ^[8]

Selon les deux revues systématiques de Taddio et al., publiées en 2015, l'injection en dernier du vaccin le plus douloureux (le vaccin contre le pneumocoque après le DPTaP-Hib et contre l'hépatite B après le BCG) permet de réduire la détresse aiguë du nourrisson : DMS = -0.69 [IC 95% : -0.98 à -0.4] (2 études sur 196 nourrissons < 6 mois, preuves de qualité modérée). [9], [15]

- Utilisation du vaccin le moins douloureux

Selon la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2009, la douleur auto-rapportée est plus faible avec le vaccin Priorix* qu’avec le vaccin MMR-II* : DMS = -0.66 [IC 95% : -0.81 à -0.50] (2 essais sur 680 enfants) et le risque de pleurs était plus faible avec le PRIORIX : RR = 0.66 [IC 95% : 0.59 à 0.74] (3 essais sur 404 nourrissons et enfants). ^[8]

- Injection simultanée de vaccins

Selon la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2015, les injections simultanées de vaccins ont réduit la détresse aiguë du nouveau-né par rapport aux injections séquentielles : DMS = -0.56 [IC 95% : -0.87 à -0.25] (2 études sur 172 nourrissons de 2 à 6 mois; preuves de qualité faible). Le bénéfice n’a pas été retrouvé dans l’étude incluant des enfants âgés de 4 à 6 ans. ^[9]

- Ne pas faire d’aspiration avant d’injecter

Selon la revue systématique de Sisson et al., publiée en 2015, l’administration plus rapide du vaccin sans aspiration est moins douloureuse que la technique standard selon 2 études sur un total de 313 nourrissons. ^[2]

Selon les deux revues systématiques de Taddio et al., publiées en 2015, la détresse aiguë du nourrisson était réduite au cours de l'injection intramusculaire dans le groupe sans aspiration : DMS = -0.82 [IC 95% : -1.18 à -0.46] (2 études sur 313 nourrissons). ^{[9], [15]}

Selon une autre revue systématique de Taddio et al., publiée en 2009, l’injection intramusculaire rapide sans aspiration est moins douloureuse que l’injection lente avec aspiration : DMS = -0.62 à -0.97 selon l’échelle d’hétéro-évaluation utilisée [p <0,05] et moins d'enfants pleuraient : RR = 0.52 [IC 95% : 0.38 à 0.72] (1 étude sur 113 nourrissons). ^[8]

- La taille de l’aiguille

Selon la méta analyse de McLenon et al., publiée en 2019, a montré que la peur des aiguilles varie considérablement en fonction de l'âge (I2 = 99,9 %, τ2 = 0,08) ^[20]: la peur des aiguilles est plus grande chez les enfants, en particulier les plus jeunes, et diminue avec l'âge. Les résultats de la méta-régression ont indiqué que, pour chaque décennie d'augmentation de l'âge (années), il y a une diminution de 8,7% (IC 95% : 6,0%, 11,4%) de la prévalence de la peur des aiguilles (p < 0,001). La majorité des enfants craignaient les aiguilles, tandis que les estimations de la prévalence se situaient entre 20 et 50 % chez les adolescents. Chez les adultes de 20 à 40 ans, la prévalence de la peur des aiguilles était d'environ 20 à 30 %. Tant pour la peur des aiguilles que pour la phobie des aiguilles, la prévalence était plus importante chez les personnes de sexe féminin, quel que soit l’âge.

Chez les patients atteints d’une maladie chronique nécessitant des injections régulière, la prévalence de la peur des aiguilles est plus importante : chez les patients atteints d'un cancer qui suivent une chimiothérapie, la prévalence de la peur varie de 15,7 à 84,0 %, chez les patients diabétiques, la prévalence varie de 1,3 à 41,7 % et chez les patients qui subissent des interventions dentaires de routine, la prévalence des évanouissements est de 1,7 % ; celle de la peur des aiguilles est de 11,7 à 91,0 %. La prévalence de la peur des aiguilles était également considérable chez les personnes souffrant d'allergies, d'asthme, de sclérose en plaques, de problèmes de la colonne vertébrale, de troubles psychiatriques et chez celles sous dialyse. Les résultats ont montré des signes d'évitement de la vaccination contre la grippe par crainte des aiguilles ou des injections : la prévalence de l'évitement dû à la peur était de 27 % chez les employés des hôpitaux, 18 % chez les travailleurs de la santé des établissements de soins de longue durée (I2 = 0,0 %, τ2 < 0,001), 8 % chez les travailleurs de la santé des hôpitaux (I2 = 23,8 %, τ2 = 0,001), 16 % chez les patients adultes (I2 = 0,0 %, τ2 < 0,001) et 6 % chez les patients adultes âgés (I2 = 41,1 %, τ2 = 0,002). Les résultats ont été similaires pour l'évitement d'autres vaccins.     

 

Selon la revue systématique de Beirne et al., publiée en 2018, l’utilisation d’une aiguille de 25 mm de diamètre plus large (0.6mm VS 0.5mm) est associée à une légère réduction de la durée des cris : DM = - 8 secondes [IC 95% : -13.14 à -2.86] (selon 1 étude sur 320 nourrissons de 0 à 6 mois; preuves de qualité moyenne). L’utilisation d’une aiguille de 25mm (VS 16 mm) serait associée à moins de réactions locales graves (rougeur ou gonflement étendus à la cuisse) après la vaccination par DTCe ‐ Hib (selon un essai sur 458 enfants; preuves de qualité moyenne). ^[5]

- Le site d’injection

Selon la revue systématique de Taddio et al., publiée en 2015, l’injection dans le muscle vaste latéral réduit la détresse (VS injection dans le deltoïde) : DMS = -0.70 [IC 95% : -1.00 à -0.41] (1 essai sur 185 nourrissons de 4 mois; preuves de qualité faible). ^[9]

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La position lors de l'injection

- L’emmaillotage

Selon la revue systématique de Riddell et al., publiée en 2015, l’emmaillotage du nouveau-né (< 3 mois) permet de réduire la douleur immédiate (< 30 secondes après le geste douloureux) : DMS = −1.26 [IC 95% : −1.92 à −0.60] (1 étude sur 42 nouveau-nés; preuves de qualité très faible). ^[6]

- Le peau à peau

Selon les deux revues systématiques de Taddio et al., publiées en 2015, le contact peau à peau chez les nouveau-nés de 0 à 1 mois a entraîné une diminution de la détresse aiguë (<30 secondes après le geste) : DMS = -0.65 [IC 95% : -1.05 à -0.25] et de la récupération : DMS = -0.89 [IC 95% : -1.26 à -0.52] (3 études sur 736 nouveau-nés; preuves de qualité moyenne). ^{[9], [15]}

- Le maintien de l’enfant < 3 ans

Selon les deux revues systématiques de Taddio et al., publiées en 2015, le maintien du nourrisson pendant la vaccination permet de réduire la détresse aiguë en ne prenant en compte que 2 des 3 études citées (DMS = −1.25 [IC 95% : −2.05 à −0.46], 2 études sur 107 nourrissons). Le maintien du nourrisson après le geste vaccinal permet de réduire la détresse du nourrisson : DMS = -0.65 [IC 95% : -1.08 à -0.22] (2 études sur 417 nourrissons de < 4 mois; preuves de qualité faible à très faible). ^[9],[15]

- La position assise chez l’enfant > 3 ans

Selon les deux revues systématiques de Taddio et al., publiées en 2015, la peur auto-déclarée a été réduite chez les enfants en position assise (VS allongée) : DMS = -0.39 [IC 95% : -0.77 à -0.01], ainsi que la détresse observée : DMS = -10.3 [IC 95% : -20.18 à -0.42] (1 étude sur 107 enfants de 4 à 6 ans; preuves de qualité faible). ^{[9], [15]}

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La présence parentale et l’information des parents (sur les possibilités de gestion de la douleur de leurs enfants)

Selon la revue systématique de Riddell et al., publiée en 2015, la présence parentale permet de diminuer la détresse avant la vaccination : DMS = -0.85 [IC 95% : -1.35 à -0.35] (2 essais 67 enfants; preuves de qualité faible). L’éducation des parents sur la gestion de la douleur avant le jour du vaccin permet de réduire la détresse aiguë de l’enfant : DMS = −0.35 [IC 95% : -0.57 à -0.13] (3 essais sur 350 enfants) ; ainsi que l’information des parents le jour du vaccin permet de réduire la détresse pré et post-vaccination : DMS = −0.48 [IC 95% : -0.82 à -0.15] (4 études sur 262 enfants), avec des preuves de qualité faible. ^[10]

                

Les interventions combinées

Selon la méta-analyse de Birnie et al., publiée en 2018, les interventions cognitivo-comportementales combinées chez l'enfant de 2 à 19 ans ont diminué la douleur rapportée par l'observateur : DMS = -0.52 [IC 95% : -0.73 à -0.30] (4 études sur 385 enfants, avec des preuves de qualité très faible à faible), mais les résultats sont non significatifs sur la douleur et la détresse auto-déclarées. ^[11]

Selon la revue systématique de Shah et al., publiée en 2009, la combinaison de ≥ 2 interventions analgésiques était plus efficace que les interventions utilisées seules sur : la douleur auto-déclarée de l’enfant : DMS = -0.52 [IC 95% : -0.73 à -0.30] (4 études sur 350 enfants), la durée des pleurs : DM = -18.87 secondes [IC 95% : -32.05 à -5.69] (3 études sur 229 nourrissons et enfants), la douleur observée par les parents DMS = -0.76 [IC 95% : -0.98 à -0.55] (3 études sur 365 nourrissons et enfants) et la douleur observée par l’infirmière : DMS = -0.99 [IC 95% : -1.20 à -0.77] (3 études sur 368 nourrissons et enfants). ^[4]

Selon la revue systématique de Chambers et al., publiée en 2009, les interventions cognitivo-comportementales combinées ont été efficaces pour réduire la douleur auto-déclarée par les enfants : DMS = -0.75 [IC 95% : -1.03 à -0.48] (3 études sur 242 enfants) ainsi que la détresse évaluée par l'observateur ou les parents. ^[12]

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Prévention de la douleur et de l'anxiété lors de l'injection chez l'adulte

Les anesthésiants locaux

Selon la revue systématique de Shah et al. publiée en 2015 et la revue systématique de Hogan et al. publiée en 2010, l’utilisation d’anesthésiants locaux est efficace pour réduire la douleur auto-rapportée : DMS = -0.85 [IC 95% : -1.38 à -0.32] (1 étude sur 60 adolescents et adultes; preuves de qualité moyenne). ^{[1], [7]}

Les sprays réfrigérants

Selon la revue systématique de Shah et al. publiée en 2015 et la revue systématique de Hogan et al. publiée en 2010, l’utilisation de spray réfrigérant est efficace pour réduire la douleur aiguë rapportée : DMS = -0.78 [IC 95% : -1.08 à -0.48] (1 étude sur 185 adultes; preuves de faible qualité). ^{[1], [7]}

L’application d’une pression avant l’injection

Selon la revue systématique de Hogan et al., publiée en 2010, une pression du pouce sur le site d'injection pendant > 10 secondes provoque une diminution de l’indice de douleur moyen (p< 0.001) d’après une seule étude sur 74 adultes. ^[1]

                                 

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Sources

Revues systématiques et méta-analyses

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2. Sisson H. Aspirating during the intramuscular injection procedure: a systematic literature review. J Clin Nurs. sept 2015;24(17‑18):2368‑75. Prisma ●●○○ ; Amstar ●●○

3. Harrison D, Reszel J, Bueno M, Sampson M, Shah VS, Taddio A, et al. Breastfeeding for procedural pain in infants beyond the neonatal period. Cochrane Database Syst Rev. 28 oct 2016;10:CD011248. Prisma ●●●○ ; Amstar ●●●

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