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Autisme et Vaccination

                                                            


                      

VACCINATION ROR ET AUTISME
ROR ET MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE DE L'INTESTIN
THIMEROSAL ET AUTISME
SURCHARGE IMMUNITAIRE ET AUTISME

                                   

    Les troubles du spectre autistique (TSA) sont définis par l'OMS comme un ensemble d’affections caractérisées par un certain degré d’altération du comportement social, de la communication et du langage, et par la modicité des centres d’intérêts et des activités, qui sont spécifiques à la personne et répétitifs.

    On estime qu'aujourd'hui, 1 enfant sur 160 présente un TSA. Les données épidémiologiques indiquent une augmentation de la prévalence des TSA à l’échelle mondiale. Cette augmentation apparente n'est pas clairement expliquée. Plusieurs facteurs pourraient expliquer cette augmentation : une plus grande sensibilisation au problème de l’autisme, l’élargissement des critères de diagnostic, le perfectionnement des outils diagnostiques et une notification plus rigoureuse.[4]

                                       

                                                

/// Vaccination ROR et Autisme

                                                                    

Les études polémiques de l'équipe de Wakefield

    La série de cas, publiée en 1998 par Wakefield et al., dans The Lancet, décrit des troubles digestifs anormaux chez 12 enfants ayant un trouble du développement (dont 9 étaient atteints d'autisme). Chez 8 des 12 enfants inclus (dont 6 de ces 9 enfants autistes), le début des troubles du développement était associé temporellement (dans le mois suivant) au vaccin ROR (par un médecin ou les parents).

    Cette série de cas avance l'hypothèse d'une association entre le ROR et une variante des TSA. Les auteurs émettent l'hypothèse que la vaccination cause une colite non spécifique (appelée Hyperplasie Nodulaire Lymphoïde de l'iléon) causant une altération de la barrière digestive. Cette dernière induirait une augmentation de la perméabilité à certaines protéines pathogènes. Le passage de ces protéines, dans le sang puis le cerveau, perturberait le développement du sujet induisant secondairement l'autisme.

    En 2000, un comité d'expert effectue une revue des études disponibles et rejette la possibilité d'un lien entre l'autisme et la vaccination ROR sur 3 arguments : le manque de preuve épidémiologique sur cette association ; l'étude de cas chez ces enfants autistes ne supporte pas une relation de causalité ; l'absence de modèle biologique liant l'autisme et le vaccin ROR.

     En 2004, la quasi totalité des auteurs se rétracte de l'interprétation des résultats. Cette suspicion de lien a eu pour conséquence une diminution de la couverture vaccinale contre la rougeole et par conséquent une augmentation des cas de rougeole. De nombreuses études publiées par la suite réfutent également ce lien avec de multiples hypothèses étudiées (Cf. onglet Autisme et vaccination ROR). La revue The Lancet a retiré l'article en 2010 et l'auteur Wakefield a été radié du conseil de l'ordre de Grande Bretagne. [1], [2]

                                                 

Les mécanismes physiopathologiques proposés

Les potentiels mécanismes physiopathologiques entre la vaccination ROR, la maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI) et l'autisme sont :[3]

                                 

Les limites de ces études

Les limites des premières études affirmant un lien  [2][3], [4]

De plus, les dernières études indiquent que la génétique constitue le facteur étiologique principal.

                               

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/// ROR et Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin

                                            

    Un lien entre la vaccination ROR et les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin a été supposé par l'équipe de Wakefield : l'équipe de l'Inflammatory Bowel Disease Study Group a retrouvé des signes de persistance du virus de la rougeole dans les tissus digestifs de sujets atteints de maladie inflammatoire de l'intestin ; dans une deuxième analyse, la même équipe retrouve des taux d'IgM de la rougeole élevés chez les sujets atteints de la maladie de Crohn ; et une troisième étude retrouve la présence du virus de la rougeole par RT-PCR dans les cellules mononucléaires chez 3 des 9 enfants de la série de Wakefield.
Aucun de ces résultats n'a été retrouvé dans les études suivantes (pas de lien entre les MICI et le virus de la rougeole ou la vaccination ROR).[2]

                                  

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/// Thimerosal et autisme

                                                  

    Le thimerosal est un conservateur dont 50% de son poids est composé d'éthylmercureL'être humain est exposé à deux types de mercure organique : l'éthylmercure et le méthylmercure.

Cette différence mal comprise entre les deux formes de mercure a été à l'origine de la polémique sur un éventuel lien avec l'autisme.

     En 1997, la FDA a calculé la quantité de mercure contenue dans l'alimentation et les médicaments. La quantité estimée de mercure que recevait un nourrisson pendant les 6 premiers mois était de 187µg. Malgré l'absence de données évoquant un préjudice quelconque pour le nourrisson, l'académie de pédiatrie et le service de santé publique des États-Unis ont recommandé l'élimination du mercure dans les vaccins administrés aux nourrissons par principe de précaution. La mauvaise interprétation de cette mesure de précaution a fait naître des mouvements anti-mercure, dont certains accusaient un lien avec l'autisme. Pourtant, cette hypothèse est invraisemblable car les symptômes d'intoxication au mercure sont très différents de l'autisme.[7]

                                                    

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/// Surcharge immunitaire et autisme

                                               

    La dernière théorie reliant l'autisme à la vaccination concerne les injections multiples de vaccins et les vaccins combinés, accusés d'être à l'origine d'une perturbation du système immunitaire par surcharge et de causer l'autisme.

    Cette théorie est devenue populaire à la suite d'une indemnisation par le « Vaccine injury Compensation Program » pour une fille de 9 ans présentant une encéphalopathie par déficit enzymatique mitochondrial (dont certains symptômes comprenaient des caractéristiques d'un trouble du spectre autistique) et dont les symptômes se seraient aggravés à la suite d'une vaccination multiple à 19 mois. Cette indemnisation a été perçue par la population et les médias comme une preuve que la vaccination multiple pouvait causer l'autisme.[3]

                                                 

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Sources

Revues systématiques

  1. Miller L, Reynolds J. Autism and vaccination-the current evidence. J Spec Pediatr Nurs. Juill 2009;14(3):166 72. (Prisma ○○○; Amstar ●○○)
  2. Strauss B, Bigham M. Does measles-mumps-rubella (MMR) vaccination cause inflammatory bowel disease and autism? Can Commun Dis Rep. 15 avr 2001;27(8):65 72. (Prisma ●○○; Amstar ●○○)
  3. Institute of Medicine (US) Immunization Safety Review Committee. Immunization Safety Review: Measles-Mumps-Rubella Vaccine and Autism [Internet]. Stratton K, Gable A, Shetty P, McCormick M, éditeurs. Washington (DC): National Academies Press (US); 2001. Disponible sur:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK223376/

Littérature grise

  1. fiche-gvp-autisme-et-vaccin-ror-20160701.pdf [Internet]. [cité 4 août 2017]. Disponible sur: http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/groupe-prevention/fiches-polemiques-vaccinales/fiche-gvp-autisme-et-vaccin-ror-20160701.pdf
  2. OMS | Troubles du spectre autistique [Internet]. WHO. [cité 5 août 2017]. Disponible sur: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/autism-spectrum-disorders/fr/
  3. Vaccines Do Not Cause Autism Concerns | Vaccine Safety | CDC [Internet]. [cité 4 août 2017]. Disponible sur:https://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/autism.html
  4. Research C for BE and. Questions about Vaccines - Thimerosal in Vaccines Questions and Answers [Internet]. [cité 16 oct 2018]. Disponible sur: https://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/vaccines/questionsaboutvaccines/ucm070430.htm

                                        


                                   

DONNÉES DES REVUES SYSTÉMATIQUES
AVIS DES AUTORITÉS

              

/// Données des revues systématiques

                                      

Les revues systématiques réfutent le lien entre la vaccination ROR et l'autisme sur plusieurs arguments épidémiologiques :

                   

La méta-analyse de Taylor et al., publiée en 2014, analyse l'hypothèse d'un lien entre le ROR et l'autisme. [9]

Les études de cohorte ne retrouvent pas de lien entre :

Les études cas-témoins ne retrouvent pas d'augmentation du risque de développer l'autisme entre :

                                                  

La revue systématique de Maglione et al., publiée en 2014, évalue la sécurité des vaccins recommandés chez les enfants aux États-Unis. Cette revue fait partie du rapport final intitulé «Safety of vaccines used for routine immunisation in the United States », de l’Agency for Healthcare Research and Quality. Concernant la vaccination contre le ROR, les auteurs concluent en l'absence de preuve d'une association avec l'autisme chez l'enfant, avec une preuve élevée[7]

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La revue systématique de Demicheli et al., publiée en 2012, évalue l'efficacité et les effets indésirables associés au vaccin ROR chez les enfants de moins de 15 ans. Les auteurs concluent qu'il n'y a pas d'association significative retrouvée ni avec l'autisme, ni avec la maladie de Crohn. [10]

                                    

La méta-analyse de Hobson et al., publiée en 2012, étudie le risque d'être diagnostiqué d'un TSA chez les vaccinés contre le ROR et les non vaccinés. [6]

                                   

La revue de « Institute of Medicine » des Etats Unis, via le « Comittee to Review Adverse Effetcs of Vaccines », publiée en 2012, énonce les effets indésirables imputables ou non aux vaccins. Ils sont classés en 4 catégories de preuve : convaincantes pour un lien de causalité (augmentation du risque importante dans les études épidémiologiques ou mécanisme physiopathologique convaincant), en faveur d'une acceptation (preuve épidémiologique modérée d'une augmentation ou mécanisme physiopathologique possible), en faveur d'un rejet, et insuffisantes pour accepter ou rejeter un lien de causalité (absence de preuve épidémiologique ou mécanisme physiopathologique peu convaincant ou inexistant). [1]

Concernant le risque d’autisme après la vaccination ROR :

Le comité conclue que les preuves sont en faveur du rejet de l’hypothèse d’une association entre l’autisme et la vaccination ROR.

                                           

La revue systématique de Miller et al., publiée en 2009, étudie le développement des vaccins, les systèmes de surveillance et les données disponibles concernant les théories sur l'association entre l'autisme et le vaccin ROR ou le thimerosal. Les auteurs réfutent le lien avec l'autisme en s'appuyant sur les multiples hypothèses étudiées : [3]

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La revue systématique de Wilson et al., publiée en 2003, examine le lien entre les troubles du spectre autistique et la vaccination ROR. Les auteurs de la revue ont étudié 4 hypothèses pour répondre à cette question : [2]

Les auteurs concluent que la littérature disponible ne suggère pas de lien entre la vaccination ROR et les TSA.

                                               

La revue systématique de Jefferson et al., publiée en 2003, résume les effets secondaires inattendus dans les suites de la vaccination ROR. 22 études ont été incluses. La vaccination est associée à une incidence plus faible des infections respiratoires hautes, à une incidence plus élevée d’irritabilité, probablement à une augmentation des purpuras thrombocytopéniques bénins, des parotidites, des arthralgies, à une augmentation des méningites aseptiques (uniquement pour la souche Urabe pour les oreillons ; mais pas avec les autres souches). La vaccination n’est par contre pas associée avec la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique ou l’autisme. [8]

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La revue systématique de Strauss et al., publiée en 2001, analyse les données sur l'éventuel lien entre la vaccination ROR et les maladies inflammatoires de l'intestin ainsi que le développement subséquent de l'autisme. [4]

Les auteurs concluent que les preuves ne confirment pas l'existence d'un lien de cause à effet entre le vaccin ROR et l'autisme. Bien que cette association puisse être biologiquement plausible, on ne retrouve pas les 5 caractéristiques classiques du lien causal : la constance des preuves, la force de l'association, la spécificité, la relation dose-effet et les preuves expérimentales.

                                                

La revue systématique de «  Immunization Safety Review Committee » de l'institut de médecine publiée en 2001, rassemble les données concernant l'association hypothétique du vaccin ROR et de l'autisme.  [5]

Ainsi le comité conclue que les preuves réfutent cette association sur plusieurs arguments :

Le comité informe que cette conclusion n'exclut pas que la vaccination puisse pour un petit nombre d'enfants contribuer aux TSA (principalement dû aux limites des études épidémiologiques pour des effets rares).

                                       

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/// Avis des autorités

                                          

La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF), via le Groupe Vaccination et Prévention, conclue que les données actuelles permettent d’écarter avec une grande sûreté un lien entre la vaccination ROR et l’autisme ou les troubles de l’attention.[11]

                                                  

L'OMS via le GACVS (Global Advisory Committee on Vaccine Safety) a conclu qu'il n'existait aucune preuve quant à une association de cause à effet entre le vaccin ROR et l'autisme ou les troubles autistiques.[12]

                                       

L'ANSM ne remet pas en cause le profil de sécurité du vaccin et rappelle qu'aucun signal de pharmacovigilance n'a été identifié en France.[13]

                                          

Le Public Hearth, via un guide de santé sur les mythes rattachés à la vaccination, rappelle que l'étude initiale de Wakefield est complètement discréditée étant donné les erreurs méthodologiques, les conflits d'intérêts non déclarés et les fautes éthiques. Il rappelle que les données récentes vont à l'encontre d'un lien avec la vaccination.[14]

                                          

Le CDC (Center of Disease Control) confirme également l'absence de lien entre la vaccination et l'autisme. [15]

                                                  

                                         Haut de page

Sources

Revues systématiques

  1. Committee to Review Adverse Effects of Vaccines, Institute of Medicine. Adverse Effects of Vaccines: Evidence and Causality [Internet]. Stratton K, Ford A, Rusch E, Clayton EW, éditeurs. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011 [cité 15 oct 2018]. Prisma ●●●○ ; Amstar ●●○
  2. Wilson K, Mills E, Ross C, McGowan J, Jadad A. Association of autistic spectrum disorder and the measles, mumps, and rubella vaccine: a systematic review of current epidemiological evidence. Arch Pediatr Adolesc Med. Juill 2003;157(7):628 34. Prisma ●●●○; Amstar ●●○
  3. Miller L, Reynolds J. Autism and vaccination-the current evidence. J Spec Pediatr Nurs. Juill 2009;14(3):166 72. Prisma ○○○; Amstar ●○○
  4. Strauss B, Bigham M. Does measles-mumps-rubella (MMR) vaccination cause inflammatory bowel disease and autism? Can Commun Dis Rep. 15 avr 2001;27(8):65 72. Prisma ●○○; Amstar ●○○
  5. Institute of Medicine (US) Immunization Safety Review Committee. Immunization Safety Review: Measles-Mumps-Rubella Vaccine and Autism [Internet]. Stratton K, Gable A, Shetty P, McCormick M, éditeurs. Washington (DC): National Academies Press (US); 2001. Prisma ●●●○; Amstar ●●○
  6. Hobson KA, Mateu PF, Coryn CLS, Graves C. Measles, Mumps, and Rubella Vaccines and Diagnoses of Autism Spectrum Disorders among Children: A Meta-Analysis. World Medical & Health Policy. 1 juill 2012;4(2):1 14. Prisma ●●○; Amstar ●●○
  7. Maglione MA, Das L, Raaen L, Smith A, Chari R, Newberry S, et al. Safety of vaccines used for routine immunization of U.S. children: a systematic review. Pediatrics. Août 2014;134(2):325 37. Prisma ●●○; Amstar ●●○
  8. Jefferson T, Price D, Demicheli V, Bianco E, European Research Program for Improved Vaccine Safety Surveillance (EUSAFEVAC) Project. Unintended events following immunization with MMR: a systematic review. Vaccine. 8 sept 2003;21(25 26):3954 60. Prisma ●●○○ ; Amstar ●●○
  9. Taylor LE, Swerdfeger AL, Eslick GD. Vaccines are not associated with autism: an evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies. Vaccine. 17 juin 2014;32(29):3623 9. Prisma ●●●; Amstar ●●●
  10. Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database Syst Rev. 15 févr 2012;(2):CD004407. Prisma ●●●; Amstar ●●●

Littérature grise

  1. fiche-gvp-autisme-et-vaccin-ror-20160701.pdf [Internet]. [cité 4 août 2017]. Disponible sur: http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/groupe-prevention/fiches-polemiques-vaccinales/fiche-gvp-autisme-et-vaccin-ror-20160701.pdf
  2. OMS | ROR et autisme [Internet]. WHO. [cité 4 août 2017]. Disponible sur:http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/mmr/mmr_autism/fr/
  3. Vaccin contre la rougeole, oreillons, rubéole : Point d’information - ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé [Internet]. [cité 4 août 2017]. Disponible sur:http://ansm.sante.fr/S-informer/Presse-Communiques-Points-presse/Vaccin-contre-la-rougeole-oreillons-rubeole-Point-d-information
  4. Vaccine Myths Debunked [Internet]. PublicHealth.org. 2014 [cité 4 août 2017]. Disponible sur: http://www.publichealth.org/public-awareness/understanding-vaccines/vaccine-myths-debunked/
  5. Vaccines Do Not Cause Autism Concerns | Vaccine Safety | CDC [Internet]. [cité 4 août 2017]. Disponible sur:https://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/autism.html

                                                   


                                        

AUTISME ET THIMEROSAL / VACCINATION EN GÉNÉRAL
L'AUTISME PAR AFFAIBLISSEMENT DU SYSTÈME IMMUNITAIRE CAUSÉ PAR L'EXCÈS DE VACCINS

                    

/// autisme et thimErosal / vaccination en général

                                       

Revues systématiques

La revue systématique de Ng et al., publiée en 2017, étudie l’association entre l’exposition aux facteurs environnementaux de la période pré-conceptionnelle au début de l’enfance et les troubles du spectre autistique (TSA). 315 études ont été incluses dont 12 sur l'exposition au ROR et 19 sur l'exposition au thimérosal. Les auteurs concluent que certains facteurs semblent être associés à un risque accru de TSA : les facteurs chimiques comme les polluants atmosphériques liés à la circulation routière, l’âge avancé des parents, la prématurité, le faible poids de naissance, l’hyperbilirubinémie, les complications gravidiques, et le statut immigré de la mère. Concernant la vaccination ROR ainsi que les vaccins contenant du thimérosal (ou pour l'exposition pré-natale au thimérosal via les immunoglobuline anti-D : Rophylac*), les preuves ne sont pas en faveur d’une association avec le TSA. [4]

                                          

La revue systématique de Modabbernia et al., publiée en 2017, examine les preuves actuelles sur les facteurs de risque environnementaux liés aux troubles du spectre autistique (TSA) à partir des revues systématiques et méta-analyses. 39 articles ont été inclus. Les facteurs environnementaux associés à un risque accru de TSA sont : l’âge parental élevé, les complications pendant la grossesse (en particulier les traumatismes et l’hypoxie), possiblement la carence en vitamine D, certains métaux lourds (en particulier le mercure inorganique et le plomb). Le mécanisme physiopathologique de ces associations n’est pas clairement défini. En revanche, la vaccination et l’exposition au thimerosal ne sont pas reliées au risque de TSA. [5]

                         

La méta-analyse de Taylor et al., publiée en 2014, analyse l'hypothèse d'un lien entre le ROR et l'autisme. [8]

Les cohortes ne retrouvent pas de lien entre :

Les études cas-témoins ne retrouvent pas d'augmentation du risque de développer l'autisme entre :

                                           

La revue systématique de Kalkbrenner et al., publiée en 2014, résume les preuves épidémiologiques concernant l’association entre les troubles du spectre autistique et l’exposition environnementale chimique. Les auteurs ont retrouvé des résultats en faveur d’une association entre l’exposition environnementale et l’autisme pour la pollution atmosphérique (dont celle liée à la circulation routière), certains métaux (avec un effet faible retrouvé dans les études), certains pesticides et certains perturbateurs endocriniens (notamment les phtalates). Concernant l’exposition au thimerosal dans les vaccins, 6 études épidémiologiques ont été incluses et les auteurs concluent que les données ne suggèrent pas une association avec les TSA. [3]

                                                                         Haut de page

La méta-analyse de Yoshimasu et al., publiée en 2014, étudie l’impact de l’exposition au mercure pendant la grossesse et au début de l’enfance sur le développement de troubles du spectre autistique (TSA) et de troubles du déficit de l’attention / hyperactivité (TDAH). L’exposition au thimerosal via la vaccination n’augmente pas le risque de TSA  : OR = 0.99 [IC 95% : 0.80 à 1.24] sur 9 études, ni le risque de TDAH : OR = 0.91 [IC 95% : 0.70 à 1.13] sur 4 études. En revanche, l’exposition environnementale au méthylmercure (forme organique mais toxique) et au mercure inorganique (via l'alimentation, la pollution, etc.) est associée à une augmentation du risque de TSA (OR = 1.66 [IC 95% : 1.14 à 2.17] sur 3 études) et celui du TDAH (OR = 1.60 [IC 95% : 1.10 à 2.33] sur 2 études). Les auteurs concluent que l’exposition au mercure via les vaccins contenant du thimerosal pendant la grossesse et le début de l’enfance, n’est pas associée à un risque accru de TSA ou de TDAH. [1]

                       

La revue systématique de Hurley et al., publiée en 2010, a inclu les études épidémiologiques publiées après le rapport de « The Institute of Medicine » publiée en 2004. Deux nouvelles études de cohorte ont été incluses et ne retrouvent pas d’association entre les TSA et les vaccins contenant du thimerosal (même si l'une des études retrouve un lien avec le vaccin DTP, mais dont le résultat est difficilement interprétable au vu d'un fort risque de biais). Trois études écologiques ont été incluses : une étude retrouve une association avec le TSA mais comporte de nombreux biais, la 2e étude retrouve un taux de trouble envahissant du développement plus élevé dans la cohorte vaccinée avec des vaccins sans thimerosal (avec de nombreux biais également), et la 3e retrouve une augmentation de l’incidence de l’autisme au cours de l'étude malgré la baisse de la quantité de thimerosal dans les vaccins. Ainsi, les auteurs concluent que ces nouvelles études confirment l’absence d’association entre les TSA et les vaccins contenant du thimerosal. [7]

                                

La revue systématique de Miller et al., publiée en 2009, étudie le développement des vaccins, les systèmes de surveillance et les données disponibles concernant les théories sur l'association entre l'autisme et le vaccin ROR ou le thimerosal. Les études citées dans la revue ne retrouvent pas de lien entre le thimérosal et l'autisme (ou les troubles neurodéveloppementaux).[2]

                                                         

La revue systématique de «  Immunization Safety Review Committee » de l'institut de médecine publiée en 2004, rassemble les données concernant l'association hypothétique entre la vaccination et l'autisme.  [6]

                                          

Avis des autorités

Le CDC (Center for Disease Control) affirme que les conservateurs dérivés du mercure (thimerosal), utilisés pendant des décennies dans les vaccins, ne causent pas d'effets secondaires graves. Le thimerosal est rapidement éliminé du corps après une injection. Aucune preuve n'est en faveur d'un lien entre l'autisme et le thimerosal. Cependant, à titre préventif, le Public Health Service agencies et l'American Academy of Pediatrics recommandent l'élimination du thimerosal de la composition des vaccins.[9]

                                         

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/// L'autisme par affaiblissement du système immunitaire causé par l'excès de vaccins

                                                                        

Concernant la théorie supposant que les vaccinations multiples causent l'autisme en affaiblissant le système immunitaire : voir la page Vaccinations multiples et Surcharge du système immunitaire.

                                          

Avis des autorités

Le CDC (Center of Disease Control) confirme l'absence de preuve d'un lien entre une hypothétique surcharge du système immunitaire et l'autisme.[10]

                                             

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Sources

Revues systématiques

  1. Yoshimasu K, Kiyohara C, Takemura S, Nakai K. A meta-analysis of the evidence on the impact of prenatal and early infancy exposures to mercury on autism and attention deficit/hyperactivity disorder in the childhood. Neurotoxicology. sept 2014;44:121 31. Prisma ●●●○ ; Amstar ●
  2. Miller L, Reynolds J. Autism and vaccination-the current evidence. J Spec Pediatr Nurs. Juill 2009;14(3):166 72. Prisma ○○○; Amstar ●○○
  3. Kalkbrenner AE, Schmidt RJ, Penlesky AC. Environmental chemical exposures and autism spectrum disorders: a review of the epidemiological evidence. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. nov 2014;44(10):277‑318. Prisma ●●○○ ; Amstar ●●○
  4. Ng M, de Montigny JG, Ofner M, Do MT. Environmental factors associated with autism spectrum disorder: a scoping review for the years 2003-2013. Health Promot Chronic Dis Prev Can. janv 2017;37(1):1‑23. Prisma ●●○○ ; Amstar ●○○
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Littérature grise

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  2. Vaccines Do Not Cause Autism Concerns | Vaccine Safety | CDC [Internet]. [cité 4 août 2017]. Disponible sur: https://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/autism.html

                                                     

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