Indisponibilité des vaccins - Rupture de stock

                       

Les ruptures de stock
La chaîne de fabrication et de distribution
Les causes des ruptures d'approvisionnement
La prévention des ruptures
Le rôle central de l'ANSM
La législation pour les industriels

                    

/// Les ruptures de stock

                   

    "La rupture d'approvisionnement se définit comme l'incapacité pour une pharmacie d'officine [...] de dispenser un médicament à un patient dans un délai de 72 heures". [2] Un défaut d'approvisionnement peut provenir : [5]

  • soit d'une rupture de stock, qui se définit comme « l'impossibilité de fabriquer ou d'exploiter un médicament » ;

  • soit un défaut dans la chaîne de distribution du médicament (alors que celui-ci est fabriqué).

                     

La disponibilité des vaccins, une nécessité pour le respect du calendrier vaccinal

    L'indisponibilité de certaines valences seules peut devenir un facteur de défiance, avec l'impression que les laboratoires imposent des vaccins combinés plus coûteux (comme par exemple pour les 3 anciennes valences pédiatriques DTP obligatoires qui ne sont pas disponibles seules). Cette défiance peut parfois se traduire par un retard vaccinal voire un refus de se faire vacciner.

    Pour pouvoir respecter la politique vaccinale, le HCSP doit émettre des recommandations pour modifier transitoirement les schémas de vaccination, étant donné les ruptures d'approvisionnement (exemple : cas du Meningitec* en 2014 ou des vaccins contre la coqueluche en 2015).

    De plus, la condition première, pour que l'obligation vaccinale puisse être respectée, est la disponibilité des vaccins. [10]

               Haut de page

Un phénomène de plus en plus fréquent

    L'indisponibilité de certains médicaments est devenue de plus en plus fréquente. Pour l'ensemble des médicaments, le nombre de signalements de ruptures de stock déclarés à l'ANSM a été multiplié par 10 entre 2008 et 2014 en passant de 44 signalements à 438 signalements de ruptures de stock. [5]

Enqute du LEEM sur les signalements effectus lANSM entre septembre 2012 et ocotbre 2013 Classification ruptures de stock                        

                           

    La durée moyenne des ruptures d'approvisionnement était de 94 jours en 2013. [8] L'enquête du LEEM, menée entre septembre 2012 et octobre 2013 sur les signalements effectués à l'ANSM, montre que 19% de ces signalements concernent des médicaments indispensables et que 57% concernent des médicaments moins indispensables. Les principales classes thérapeutiques concernées comprennent les anti-infectieux dont les vaccins. [4], [8]

Ces ruptures d'approvisionnement sont responsables d'inquiétude pour le patient. En 2015, 29% des français déclaraient avoir peur de ne pas pouvoir acheter leurs médicaments en raison des ruptures de stock. [8]

               Haut de page

                         

La chaîne de fabrication et de distribution

Les acteurs du circuit de fabrication et de distribution sont : [7]

  • Les fabricants des substances actives ou du produit fini ;

  • Les exploitants (activités de distribution en gros, de publicité, d’information, de pharmacovigilance, de suivi des lots ; et opérations de stockage) et les dépositaires (qui assurent pour le compte d’un exploitant ou d’un fabricant les opérations de stockage et la logistique de distribution en gros) ; 

  • Les grossistes-répartiteurs qui achètent les médicaments auprès des exploitants ou de leurs dépositaires pour les revendre sur leur territoire de répartition, aux officines principalement ; 

  • Les centrales d’achats pharmaceutiques qui achètent et stockent des médicaments non remboursables par les régimes obligatoires d’assurance maladie ;

  • Les officines qui s’approvisionnent soit auprès des grossistes-répartiteurs (dans 80 % des cas), soit directement auprès des laboratoires ou de leurs dépositaires.

                          Haut de page

Les causes des ruptures d'approvisionnement

Les ruptures de stock

Selon l'ANSM, les  ruptures de stock sont principalement liées à : [5], [8]

    • Un défaut de fabrication lié à l’outil de production dans 44% des cas (retard de fabrication, perte de savoir-faire, incident de production, rappel des lots, capacité de production insuffisante avec un nombre restreint d'entreprise fabricant le même médicament, recontrôle à l'importation). [11]

    • Des difficultés d'approvisionnement en matières premières dans 17% des cas (diminution des réserves, production défaillante, difficultés politiques ou climatiques, augmentation des commandes). En effet, on estime qu'aujourd'hui, 60 à 80% des matières premières sont fabriquées hors de l'union européenne, alors que cela ne concernait que 20% il y a 30 ans. La Chine produirait 52.9% des principes actifs, et l'Inde 22.2%, selon l'EMA. [4]

    • Des défauts de qualité du produit fini dans 13% ou des matières premières dans 5%

    • Des modifications d'AMM dans 8% des cas.

      Rpartition en des causes de ruptures de mdicaments

                 

              

    L'enquête du LEEM menée sur les signalements effectués à l'ANSM entre septembre 2012 et octobre 2013 retrouve les mêmes proportions de causes de rupture. [4]

             

                

                    

                               

                           

 

                     

                        Haut de page

Les défauts de la chaîne de distribution

    A ces causes, il faut ajouter les difficultés liées à la distribution (limitation des stocks avec une gestion en flux tendu, la création de réserve de précaution à l'annonce d'un risque de rupture ou d'une augmentation des prix, la distribution privilégiée vers des sites où l'achat est plus avantageux financièrement, etc.). [4], [15]

                       Les points de ruptures sont identifis tout au long de la chane

             

Pourquoi sont-elles en augmentation ?

    La mondialisation de la production a une responsabilité importante dans ces causes de ruptures d'approvisionnement avec la complexification de la production : l'essor de la sous-traitance, la multiplication des intermédiaires, la spécialisation et la concentration des sites de production, la délocalisation des sites de fabrication de substances actives et des matières premières. [5] La chaîne de production, plus complexe, a donc plus de risque d'être paralysée en cas de défaillance momentanée d'un des sites. [4] Par ailleurs, les nouvelles stratégies industrielles de rationalisation des coûts de production conduisent les laboratoires à produire en flux tendu. [8] Enfin, l'accroissement de la demande mondiale de certains principes actifs/médicaments, lié au développement des pays émergents, augmente les tensions au niveau des stocks des fournisseurs. [15]

                          Haut de page

                    

/// La prévention des ruptures

                    

Le rôle central de l'ANSM

    L'ANSM a un rôle d'anticipation, de gestion et d'évaluation des ruptures de stock (durée, circuit touché, cause). Une communication est effectuée pour chaque rupture de stock pour en expliquer les raisons, avec si besoin des recommandations pour gérer cette pénurie. L'ANSM ne gère que les ruptures d'approvisionnement liées à un problème de production. Les ruptures d'approvisionnement liées à un défaut dans la distribution sont gérées par les industriels et les acteurs responsables de la distribution au niveau local. L'ANSM communique également avec la DGS qui est en lien avec les ARS et le HCSP (ex : dans le cadre d'un avis pour l'adaptation de la politique vaccinale en cas de tension d'approvisionnement). [5], [6], [8], [13], [14]

En cas de rupture de stock, l'ANSM peut décider de : [5]

  • Augmenter la capacité de production en sollicitant d'autres titulaires d'AMM ou importer des médicaments équivalents disponibles à l'étranger ;

  • Mettre à disposition en ville des spécialités réservées aux établissements de santé ;

  • Contingenter avec la mise en place de restrictions d'utilisation, la constitution d'un stock de sécurité, le suivi rapproché des stocks restants, etc ;

  • Améliorer la flexibilité réglementaire pour accélérer les demandes de modification d'AMM pour les sites de fabrication ou de conditionnement ;

  • Communiquer avec les professionnels de santé sur ces ruptures et avec les patients (ex: association d'usagers).

                   Haut de page

La législation pour les industriels

    L'article 151 du projet de loi de modernisation du système de santé [9] prévoit que les titulaires d’AMM et les entreprises pharmaceutiques exploitant des médicaments assurent un approvisionnement approprié et continu du marché national afin de couvrir les besoins des patients. Ils sont également tenus de mettre en œuvre, pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, des plans de gestion des pénuries dont l’objet est de prévenir et pallier toute rupture de stock.

    L'article 36 du projet de loi de modernisation du système de santé définit les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, dont font partie les vaccins [16]. Ce sont les médicaments dont l’indisponibilité transitoire, totale ou partielle est susceptible d’entraîner un problème de santé publique (mise en jeu du pronostic vital, perte de chance importante pour les patients). [5]

    Selon le décret relatif à la lutte contre les ruptures d'approvisionnement des médicaments [3] : « ces plans de gestion des pénuries peuvent notamment prévoir la constitution de stocks de médicaments destinés au marché national en fonction des parts de marché de chaque entreprise pharmaceutique, d'autres sites de fabrication de matières premières à usage pharmaceutique, d'autres sites de fabrication des spécialités pharmaceutiques, ainsi que, le cas échéant, l'identification de spécialités pharmaceutiques pouvant constituer une alternative à la spécialité pharmaceutique en défaut ». Ces plans de gestion sont à la disposition de l'ANSM.

    De plus, le décret du 28 septembre 2012 relatif à l’approvisionnement en médicaments à usage humain [2] prévoit que les industriels ont l'obligation d'informer l'ANSM en cas de situation de rupture potentielle ou réelle. Ils doivent préciser à l’ANSM les délais de survenue, les stocks disponibles, les modalités de disponibilité, les délais prévisionnels de remise à disposition et, le cas échéant, l’identification de spécialités pouvant se substituer à la spécialité pharmaceutique manquante.

    Les exploitants sont tenus également de mettre en place un centre d'appel d'urgence accessible aux pharmaciens et aux grossistes-répartiteurs, pour le signalement des ruptures en médicaments, dans le but de permettre la dispensation effective de la spécialité manquante par des approvisionnements en urgence des pharmaciens. [2][12]

                 Haut de page

La législation pour les grossistes-répartiteurs

    Selon l'article R5124-59 du Code de la santé publique [1], les grossistes-répartiteurs sont tenus de disposer d’un stock d’au moins deux semaines de consommation habituelle, et ce pour neuf dixièmes des spécialités effectivement commercialisées en France

                 

La législation pour les pharmaciens

    Les pharmaciens doivent signaler les ruptures en médicament dont ils n'ont pas encore été informés par l'exploitant ou par l'ANSM via les centres d'appel d'urgence. [2], [12]

          

Les autres pistes de réflexion

    Le rapport de la politique vaccinale de S. Hurel, publié en 2016, présente plusieurs autres options pour améliorer la prévention des ruptures de stock. [10]

  • Le développement de stock pour certains vaccins pour faire face à d'éventuelles ruptures d'approvisionnement, uniquement sur le court terme (réalisé par le CDC aux Etats-Unis en 2002) ;

  • Améliorer la communication entre l'ANSM et les industriels pour anticiper ces situations à risque ;

  • Prévoir une clause relative à un volume minimal de doses à fournir par le laboratoire lors des négociations avec le CEPS, en deçà duquel le laboratoire devra s'acquitter d'une indemnité compensatoire ;

  • La maîtrise de l'achat des vaccins par les autorités sanitaires n'est pas recommandée dans ce rapport. En effet, les Etats-Unis ont utilisé ce modèle en réalisant des achats groupés de vaccins par le CDC. Cependant, cela n'a pas empêché la survenue de nombreuses pénuries en 2012. 

Haut de page

                

Sources

Littérature grise

  1. Code de la santé publique - Article R5124-59. Code de la santé publique.

  2. Décret n° 2012-1096 du 28 septembre 2012 relatif à l’approvisionnement en médicaments à usage humain. 2012-1096 sept 28, 2012.

  3. Décret n° 2016-993 du 20 juillet 2016 relatif à la lutte contre les ruptures d’approvisionnement de médicaments. 2016-993 juill 20, 2016.

  4. Dossier de presse - RUPTURES DE STOCK ET D’APPROVISIONNEMENT - 20-mai-2014.pdf [Internet]. [cité 29 déc 2017]. Disponible sur: http://www.leem.org/sites/default/files/Dossier-de-presse-Atelier-presse-20-mai-2014_0.pdf

  5. Gestion des ruptures de stock de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur par l’ANSM [Internet]. [cité 29 déc 2017]. Disponible sur: http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5019db965cb96c1257478a583278eab8.pdf

  6. Informations de sécurité - Ruptures de stock des médicaments - ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé [Internet]. [cité 29 déc 2017]. Disponible sur: http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Ruptures-de-stock-des-medicaments#vac

  7. Le circuit de distribution du médicament en France [Internet]. Ministère des Solidarités et de la Santé. 2016 [cité 31 déc 2017]. Disponible sur: http://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/medicaments/le-circuit-du-medicament/article/le-circuit-de-distribution-du-medicament-en-france

  8. Les cahiers de l’Ordre national des pharmaciens - RUPTURES D’APPROVISIONNEMENT DE MÉDICAMENTS [Internet]. [cité 29 déc 2017]. Disponible sur: http://www.ordre.pharmacien.fr/content/download/247333/1351633/version/1/file/CTOP008_Ruptures+d%27appro_def.pdf

  9. LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. 2016-41 janv 26, 2016.

  10. Rapport sur la politique vaccinale - HUREL - janvier 2016.pdf [Internet]. [cité 31 déc 2017]. Disponible sur: http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_sur_la_politique_vaccinale_janvier_2016_.pdf

  11. RECOMMANDATIONS « Médicaments : ruptures de stock, ruptures d’approvisionnement » - 2013 [Internet]. [cité 29 déc 2017]. Disponible sur: http://www.acadpharm.org/dos_public/Recommandations_ruptures_de_stocks_et_appro_VF_2013.04.24.pdf

  12. Rupture d’approvisionnement d’un médicament [Internet]. Ministère des Solidarités et de la Santé. 2016 [cité 31 déc 2017]. Disponible sur: http://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/medicaments/professionnels-de-sante/prescription-et-dispensation/article/rupture-d-approvisionnement-d-un-medicament

  13. Ordre Pharmaciens. Ruptures d’approvisionnement et DP-Ruptures [Internet]. Disponible sur: http://www.ordre.pharmacien.fr/Le-Dossier-Pharmaceutique/Ruptures-d-approvisionnement-et-DP-Ruptures

  14. Ruptures de stock et tensions d’approvisionnement des vaccins [Internet]. [cité 29 déc 2017]. Disponible sur: http://vaccination-info-service.fr/Generalites-sur-les-vaccinations/Qualite-securite-et-efficacite-des-vaccins/Gestion-des-stocks/Ruptures-de-stock-et-tensions-d-approvisionnement-des-vaccins

  15. THESE L’indisponibilité des médicaments sur le marché en France : enjeux et obligations pour les laboratoires pharmaceutiques exploitants [Internet]. [cité 29 déc 2017]. Disponible sur: https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01346831/document

  16. Arrêté du 27 juillet 2016 fixant la liste des classes thérapeutiques contenant des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5121-31 du code de la santé publique | Legifrance [Internet]. [cité 13 nov 2018]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2016/7/27/AFSP1621467A/jo/texte