La Difficulté à avoir un Rendez-vous

                                           

Cet article présente les différentes mesures appliquées ou proposées pour pallier aux difficultés des patients à obtenir un rendez-vous pour se faire vacciner.

            

Nous avons exclu de la recherche les revues portant sur les difficultés d'accès à la vaccination dans les pays en voie de développement, ainsi que les revues n'évaluant pas l'impact des mesures proposées pour faciliter les occasions de vacciner.

                                                                         

Favoriser l'accès à la vaccination 
Impliquer les différents professionnels de santé : infirmiers, sages-femmes, pharmaciens
Rendre disponible les vaccins au cabinet
Les programmes de vaccination en milieu scolaire
Simplifier le calendrier vaccinal
Autres mesures
Eviter les opportunités manquées de vacciner

      

Favoriser l'accès à la vaccination

                                         

Impliquer les différents professionnels de santé dans la vaccination

Les infirmiers 

Articles R4311-3 et R4311-5-1 (précisés par l'arrêté du 19 juin 2011), récemment modifiés par le décret n°2018-805 du 25 septembre 2018 [12], [14], [20] : les infirmiers sont autorisés à vacciner contre la grippe les groupes à risque (sans prescription médicale), même s'il s'agit d'une primo-vaccination (dans les conditions précisées par arrêté du ministre chargé de la santé).

De plus, ils sont autorisés à pratiquer les autres vaccinations sur prescription médicale selon les conditions définies par l'article R4311-7 du code de santé publique. [22]

                     

La revue systématique et méta-analyse de Thomas et al., mise à jour en 2018, étudie les interventions visant à augmenter les taux de vaccination anti-grippale chez les sujets de plus de 60 ans. 61 essais cliniques randomisés ont été inclus avec 1 055 337 participants de pays à revenus élevés. Concernant la vaccination par les infirmiers : l'éducation par les infirmiers ou les pharmaciens puis la vaccination par les infirmiers (comparées à l'absence d'intervention) permettent d'augmenter le nombre de sujets vaccinés :  OR = 3.29 [IC 95% : 1.91 à 5.66], selon 2 essais sur 614 participants, avec un niveau de preuve très faible. Le taux de vaccination est significativement plus élevé quand les infirmiers vaccinent après avoir éduqué le patient en comparaison à l'éducation du patient non suivie de la vaccination : OR = 152.95 [IC 95% : 9.39 à 2490.67], selon 1 étude sur 485 participants. [5]

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Les sages-femmes

Article L4151-2 du code de la santé publique (précisé par l'arrêté du 1er mars 2022) : la sage-femme peut prescrire et pratiquer les vaccinations de la femme, du nouveau-né et de l'entourage de l'enfant ou de la femme enceinte: [9], [11],[13], [15], [23]

  • Vaccination de la femme contre : la rubéole, la rougeole et les oreillons ; le tétanos ; la diphtérie ; la poliomyélite ; la coqueluche ; l'hépatite B ; la grippe ; le papillomavirus humain ; le méningocoque C et la varicelle.

  • Vaccination du nouveau-né : vaccination par le BCG, vaccination contre l’hépatite B en association avec des immunoglobulines spécifiques anti-HBs chez le nouveau-né de mère porteuse de l’antigène HBs.

  • Vaccination de l'entourage de l'enfant ou de la femme enceinte contre : la rubéole, la rougeole et les oreillons ; le tétanos ; la diphtérie ; la poliomyélite ; la coqueluche ; l'hépatite B ; la grippe ; Haemophilus influenzae de type B ; le méningocoque C.

          

La revue systématique de Bisset et al., publiée en 2018, évalue les stratégies efficaces pour augmenter le taux de vaccination des femmes enceintes dans les pays développés. 22 études ont été incluses (13 études observationnelles et 9 essais randomisés). D’après 3 études, les auteurs concluent que dans les pays où les institutions de santé ont autorisé les sages-femmes à vacciner contre la grippe et la coqueluche (sans avoir à demander d’autorisation préalable à un médecin), les taux de couverture vaccinale ont augmenté chez les femmes enceintes pour ces vaccinations. [7]

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Les pharmaciens 

   

Depuis le 1er mars 2019, les pharmaciens peuvent vacciner contre la grippe saisonnière les personnes majeures ciblées par les recommandations vaccinales en vigueur. Depuis l’arrêt du 23 avril 2019, ils peuvent également vacciner les personnes majeures non ciblées par la recommandation vaccinale. En revanche, ils ne peuvent vacciner les personnes présentant des antécédents de réaction allergique sévère à l’ovalbumine ou à une vaccination antérieure. 

Cette mission est soumise à déclaration auprès de l’ARS. De plus, les pharmaciens souhaitant pratiquer cette activité doivent avoir validé une formation dédiée et exercer dans une officine répondant à des conditions techniques spécifiques.[24]

                  

La revue systématique et méta-analyse de Murray et al., publiée en mail 2021, a pour objectif d’évaluer si la mise en place d’interventions par les pharmaciens améliore les taux d’acceptation de la vaccination antigrippale. Sur 1221 études, 12 ont été incluses.[8]

La méta-analyse basée sur 6 études retrouve une augmentation significative de 24% du taux de vaccination chez les personnes ayant bénéficié de l'intervention en pharmacie comparé à celles ayant reçu des soins standard [RR 1,24 avec IC 95 % (1,05, 1,47)] avec une forte hétérogénéité (I2=84,2%). Dans les analyses de sensibilité, on retrouve de façon non significative, une augmentation du taux de vaccination de 3% chez les participants âgés de ≥ 65 ans ayant bénéficié de l'intervention en pharmacie [RR 1,03 à 95% CI (0,86, 1,24)] en comparaison à celles ayant reçu les soins standard.

Les auteurs concluent que les pharmaciens peuvent jouer un rôle important pour améliorer l’adhésion au vaccin antigrippal. 

                  

La revue « parapluie » de San-Juan-Roriguez et al., publiée en 2018, résume les données sur l’impact des services de santé préventifs délivrés par les pharmaciens de ville aux États-Unis. Les auteurs ont inclus 13 revues dont 9 revues systématiques et 4 méta-analyses. 2 revues de qualité moyenne concernent la vaccination (dont la revue de Burson et al., citée ci-dessous), incluant un total de 23 études. [2]

  • La vaccination par les pharmaciens a engendré une augmentation de la couverture vaccinale : 3 études retrouvent une augmentation de la couverture vaccinale pour le zona, 1 étude pour le pneumocoque, 4 pour la grippe, 1 pour les vaccinations en général et 1 pour les sujets à risque. 1 seule étude ne retrouve pas d’augmentation significative.

  • Les pharmaciens offrent une facilité d’accès pour la vaccination (emplacement, heures d‘ouverture).

  • Les résultats d’une des deux revues incluses semblent indiquer que la vaccination par les pharmaciens est rentable sur le plan économique.

Les auteurs concluent que la vaccination dans les pharmacies communautaires américaines est efficace pour augmenter les taux de vaccination.

 

La méta-analyse de Isenor et al., publiée en 2016, évalue l'impact des pharmaciens à travers différents rôles dans la vaccination (éduquer à la vaccination, faciliter l'accès pour se faire vacciner, administrer un vaccin) sur la couverture vaccinale. 36 études ont été incluses dont 6 essais randomisés inclus dans la méta-analyse. [3]

  • L'ensemble des études retrouve une augmentation de la couverture vaccinale quel que soit le rôle du pharmacien (éducateur, facilitateur ou vaccinateur) et quel que soit le vaccin, par rapport aux études sans l'intervention du pharmacien dans la vaccination ;

  • La méta-analyse retrouve que :

    • En tant qu'éducateur ou facilitateur, l'implication du pharmacien augmente significativement le nombre de sujets vaccinés : RR = 2.96 [IC 95% : 1.02 à 8.59], selon 4 essais randomisés.

    • En tant que vaccinateur, le pharmacien augmente significativement le nombre de sujets vaccinés : RR = 2.64 [IC 95% : 1.81 à 3.86], selon 2 essais randomisés.

    • L'implication du pharmacien quel que soit son rôle, augmente significativement le nombre de sujets vaccinés : RR = 2.74 [IC 95% : 1.58 à 4.74], selon 6 essais randomisés.

Les auteurs concluent que cette revue de la littérature indique un effet bénéfique de l'implication des pharmaciens dans la vaccination sur la couverture vaccinale.

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La revue systématique de Burson et al., publiée en 2016, évalue la faisabilité, l’acceptabilité et l’efficacité de la vaccination des adultes dans les pharmacies communautaires des Etats-Unis. 47 articles ont été inclus. [1]

  • La faisabilité a été facilitée en inscrivant la vaccination dans leur champ d’activité (au niveau législatif), par la mise en place d’une formation et d’une certification pour l’acte vaccinal. Les pharmaciens ont globalement un avis positif sur la mesure (même s’il existe quelques freins) et les patients y voient une alternative pratique et accessible par rapport aux autres services de vaccination.

  • L’efficacité de la vaccination par le pharmacien est rapportée dans 20 études. Certaines études rapportent un impact positif de la vaccination dans les pharmacies (sur le taux de vaccination, le nombre de vaccins délivrés, etc.). Parmi elles, certaines retrouvent un impact positif sur la vaccination antigrippale chez des sujets non vaccinés l’année précédente ou qui n’auraient pas été vaccinés par un autre moyen. De plus, pour la vaccination antigrippale et contre le zona, certaines études rapportent que la vaccination par les pharmaciens permettrait de faciliter la vaccination des sujets à risque.

  • Les études coût-efficacité seraient en faveur d’un coût moindre de la vaccination (pour le patient et le système de santé) quand celle-ci est administrée par le pharmacien.

  • Les preuves d’un impact positif sur les disparités géographiques et socio-économiques en matière d’accès à la vaccination sont insuffisantes.

             

Le rapport « Le rôle des pharmaciens dans la prise en charge de la vaccination » de l'Académie de pharmacie, publié en 2011, présente les avantages de la vaccination par le pharmacien : [16]

  • Le pharmacien, comme potentiel vaccinateur, présente plusieurs avantages liés à son positionnement sur l'ensemble du territoire, sa maîtrise de la logistique des vaccins (approvisionnement, contrôle de la correspondance du vaccin au profil et statut vaccinal du patient, conseils et pharmacovigilance), ses systèmes d'informations performants (avec le dossier pharmaceutique qui enregistre la délivrance d'un vaccin), etc.

  • Elle conclut qu'« au côté des médecins et infirmiers, et en coordination avec eux, il peut devenir un pivot informationnel de cette couverture, comme un acteur opérationnel de la vaccination proprement dite ».

 

Le « Rapport sur la politique vaccinale » de S. Hurel, publié en 2016, énonce que : « Sans débattre de son rôle comme effecteur de la vaccination [...], le pharmacien apparaît comme un acteur essentiel compte tenu de ses obligations générales de conseil, d’orientation vers un praticien qualifié et de pharmacovigilance. Son rôle de professionnel de premier recours explique qu’il soit un interlocuteur majeur des patients, notamment dans le domaine de la prévention y compris de la vaccination ». De nombreux pays ont déjà mis en place la vaccination par les pharmaciens : Etats-Unis, Grande Bretagne, Canada, etc. [18]

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Rendre disponible les vaccins au cabinet du médecin

Le « Rapport sur la politique vaccinale » de S. Hurel, publié en 2016, étudie la possibilité de simplifier le parcours vaccinal. [18] Une des propositions est de disposer de vaccins au sein du cabinet médical. Cependant, cette mesure présente des limites financières et organisationnelles.

L'évaluation médico-économique conclut à un surcoût pour ce dispositif :

  • Surcoût de 34 à 70 millions d'euros pour disposer des vaccins au cabinet auquel s'ajoute un surcoût de 18 à 20 millions d'euros pour la conservation de ces derniers ;

  • Économie inférieure à 45 millions d'euros grâce aux consultations évitées grâce à la disponibilité des vaccins.

Certains pays ont opté pour la disponibilité de vaccins au cabinet, cependant les différences d'organisation de ces systèmes de santé, par rapport au nôtre, empêchent de transposer leur dispositif à la France.

Tableau : Compétences actuelles (au 27 avril 2022) en matière vaccinale des infirmiers, des pharmaciens et sages-femmes pour les vaccinations à destination des personnes de moins de 16 ans.[25]

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Les programmes de vaccination en milieu scolaire

Les programmes de vaccination en milieu scolaire permettent d'augmenter la couverture vaccinale. En effet, la commodité du mode de vaccination pour les familles ainsi que la large population d'enfants accessibles via le milieu scolaire expliquent la réussite de ces programmes de vaccination. Ces programmes ont été notamment étudiés pour la vaccination des adolescents contre le papillomavirus aux Etats-Unis.

                

La revue systématique de Walling et al., publiée en 2016, a pour objectif d'identifier les stratégies efficaces pour améliorer la prise du vaccin contre le papillomavirus humain (HPV). 51 études ont été incluses dont 5 études étudiant les programmes de vaccination en milieu scolaire. Les auteurs concluent que les études indiquent que la vaccination en milieu scolaire permet d'augmenter la couverture vaccinale pour le vaccin anti-HPV. La vaccination en milieu scolaire présente deux avantages majeurs : un accès facilité à la vaccination contre le HPV et la capacité d'atteindre une population nombreuse et diversifiée (indépendamment de leur accès individuel au système de soins). La plupart de ces programmes est largement acceptée par le personnel de l'école et les parents. [4]

     

La revue systématique de Briss et al., publiée en 2000, étudie l'efficacité, la faisabilité, le coût et les barrières des interventions basées sur la population pour augmenter la couverture vaccinale. 4 études ont été identifiées concernant la vaccination en milieu scolaire, mais une seule a été retenue (les 3 autres études présentant des limites méthodologiques). Les auteurs concluent que les données sont insuffisantes pour établir l'efficacité des programmes de vaccination à l'école. [6]

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Simplifier le calendrier vaccinal

Les vaccins combinés présentent de multiples avantages : meilleure compliance, diminution du nombre de rendez-vous nécessaires chez le médecin, allègement du calendrier vaccinal, augmentation de la couverture vaccinale, simplification pour l'introduction de nouveaux vaccins.

La simplification du calendrier vaccinal en 2012 constitue une mesure complémentaire permettant la diminution du nombre de rendez-vous.

Cf. page sur La politique vaccinale

                                                

Les autres mesures augmentant l'accès à la vaccination

La revue systématique et méta-analyse de Thomas et al., mise à jour en 2018, étudie les interventions visant à augmenter les taux de vaccination antigrippale chez les sujets de plus de 60 ans. [5] 61 essais cliniques randomisés ont été inclus avec 1 055 337 participants de pays à revenus élevés. Concernant l'accès à la vaccination, les interventions ayant un impact significativement positif sur la couverture vaccinale sont :

  • Les visites à domicile comparativement à la vaccination au cabinet : OR = 1.30 [IC 95% : 1.05 à 1.61] ; 2 essais avec 2112 participants.

  • La vaccination gratuite : OR = 2.36 [IC 95% : 1.98 à 2.82] ; 2 essais avec 2250 participants.

  • La visite groupée de patients ayant des maladies chroniques en consultation avec un médecin et une infirmière (comparé au soin habituel chez le médecin) : OR = 27.19 [IC 95% : 1.60 à 463.25] ; 1 essai avec 321 participants.

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Éviter les opportunités manquées de vacciner

                                 

Connaître le statut vaccinal du patient

Le « Rapport sur la politique vaccinale » de S. Hurel, publié en 2016, stipule que la non-connaissance du statut vaccinal du patient peut constituer un frein à la vaccination. Une des propositions du rapport est la création d'un carnet de vaccination électronique, dont les informations seraient validées par un professionnel de santé, intégré dans les logiciels métiers. Ce carnet de vaccination électronique pourrait également s'inscrire dans le cadre du dossier médical partagé. [18]

                     

Un carnet de vaccination électronique a été diffusé via le site mesvaccins.net. Il permet pour le patient d'enregistrer les vaccinations réalisées, d'obtenir des conseils personnalisés (ex : voyage) et une aide à la gestion des échéances vaccinales (système de rappel). Il possède également un volet pour les professionnels de santé, leur permettant de valider les vaccins administrés et d'avoir une aide pour la décision vaccinale (recommandations, rattrapage, etc.). Un code de partage permet également au patient de partager ses informations avec les professionnels de santé de leur choix. [17]

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Les fausses contre-indications

Les pathologies bénignes du nourrisson

Cf. page les fausses contre-indications 

                                                   

La vaccination de la femme enceinte

Cf. page les fausses contre-indications

                                

La vaccination d'un sujet allergique

La vaccination est rarement contre-indiquée chez un sujet allergique et ne doit pas constituer un frein à la vaccination. Elle est contre-indiquée chez tout sujet ayant présenté une réaction allergique grave à la suite de l'administration antérieure du même vaccin ou en cas d'antécédent d'anaphylaxie à un de ses composants : antibiotiques (streptomycine, polymyxine et néomycine), latex, levures ou l’œuf (essentiellement, pour les vaccins anti-grippal et fièvre jaune).
En cas de réaction allergique évocatrice d'une hypersensibilité immédiate sans anaphylaxie, la vaccination peut se faire sous certaines précautions, avec notamment une surveillance médicale renforcée.

Cf. page sur Anaphylaxie et Vaccination

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Sources

Revues systématiques et méta-analyses

  1. Burson RC, Buttenheim AM, Armstrong A, Feemster KA. Community pharmacies as sites of adult vaccination: A systematic review. Hum Vaccin Immunother. 2016;12(12):3146 59. (Prisma ●●●○ ; Amstar ●●○)
  2. San-Juan-Rodriguez A, Newman TV, Hernandez I, Swart ECS, Klein-Fedyshin M, Shrank WH, et al. Impact of community pharmacist-provided preventive services on clinical, utilization, and economic outcomes: An umbrella review. Prev Med. oct 2018;115:145 55. (Prisma ●●●○ ; Amstar ●●○)
  3. Isenor JE, Edwards NT, Alia TA, Slayter KL, MacDougall DM, McNeil SA, et al. Impact of pharmacists as immunizers on vaccination rates: A systematic review and meta-analysis. Vaccine. 11 nov 2016;34(47):5708 23. (Prisma ●●●● ; Amstar ●●●)
  4. Walling EB, Benzoni N, Dornfeld J, Bhandari R, Sisk BA, Garbutt J, et al. Interventions to Improve HPV Vaccine Uptake: A Systematic Review. Pediatrics. juill 2016;138(1). (Prisma ●●●○ ; Amstar ●●○)
  5. Thomas RE, Lorenzetti DL. Interventions to increase influenza vaccination rates of those 60 years and older in the community. Cochrane Database Syst Rev. mayl 2018;(7):CD005188. (Prisma ●●●● ; Amstar ●●●)
  6. Briss PA, Rodewald LE, Hinman AR, Shefer AM, Strikas RA, Bernier RR, et al. Reviews of evidence regarding interventions to improve vaccination coverage in children, adolescents, and adults. The Task Force on Community Preventive Services. Am J Prev Med. janv 2000;18(1 Suppl):97 140. (Prisma ●●●○ ; Amstar ●●○)
  7. Bisset KA, Paterson P. Strategies for increasing uptake of vaccination in pregnancy in high-income countries: A systematic review. Vaccine. 11 2018;36(20):2751 9. (Prisma ●●○○ ; Amstar ●●○)

  8. Murray E, Bieniek K, Del Aguila M, Egodage S, Litzinger S, Mazouz A, et al. Impact of pharmacy intervention on influenza vaccination acceptance: a systematic literature review and meta-analysis. Int J Clin Pharm. oct 2021;43(5):1163‑72.  Prisma ●●●● ; Amstar ●●●)

Littérature grise

  1. Arrêté du 8 août 2016 modifiant l’arrêté du 22 mars 2005 modifié fixant la liste des vaccinations que les sages-femmes sont autorisées à pratiquer | Legifrance [Internet]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2016/8/8/AFSP1613264A/jo/texte

  2. Arrêté du 10 mai 2017 Pris en application de l’article 66 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 | Legifrance [Internet]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000034677446/ 

  3. Arrêté-du-10-octobre-2016-fixant-la-liste-des-vaccinations-que-les-sages-femmes-sont-autorisées-à-pratiquer.pdf [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: http://www.ordre-sages-femmes.fr/wp-content/uploads/2016/10/Arr%C3%AAt%C3%A9-du-10-octobre-2016-fixant-la-liste-des-vaccinations-que-les-sages-femmes-sont-autoris%C3%A9es-%C3%A0-pratiquer.pdf

  4. Arrêté du 19 juin 2011 fixant la liste des personnes pouvant bénéficier de l’injection du vaccin antigrippal saisonnier pratiquée par un infirmier ou une infirmière | Legifrance [Internet]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000024267409/ 

  5. Code de la santé publique - Article L4151-2 [Internet]. Code de la santé publique. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688928&dateTexte=&categorieLien=cid

  6. Décret n° 2008-877 du 29 août 2008  relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels par les infirmiers ou infirmières [Internet]. 2008-877 août 29, 2008. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019414847

  7. Décret n° 2016-743 du 2 juin 2016 relatif aux compétences des sages-femmes en matière d’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse et en matière de vaccination | Legifrance [Internet]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2016/6/2/AFSP1608429D/jo/texte

  8. Académie nationale de Pharmacie. « Le rôle des pharmaciens dans la prise en charge de la vaccination » [Internet]. Disponible sur: http://www.acadpharm.org/dos_public/RAPPORT_FINAL_Role_des_pharmaciens_vaccination_ver_6_2011.02.07_VF_JPC_2.pdf

  9. Informations pour la presse - MesVaccins.net [Internet]. [cité 23 avr 2022]. Disponible sur: https://www.mesvaccins.net/web/media 

  10. Sandrine HUREL. rapport_sur_la_politique_vaccinale_janvier_2016_.pdf [Internet]. Disponible sur: http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_sur_la_politique_vaccinale_janvier_2016_.pdf

  11. Expérimentation de la vaccination à l’officine - Le pharmacien - Ordre National des Pharmaciens [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: http://www.ordre.pharmacien.fr/Les-pharmaciens/Champs-d-activites/Vaccination-a-l-officine?fbclid=IwAR2NlJjFyP39pdi53WQWz13RMOKVd9RZDBEuFMNFazpH_EayErIWRp3cyZ8#:~:text=L'arr%C3%AAt%C3%A9%20du%2025%20septembre,ou%20%C3%A0%20une%20vaccination%20ant%C3%A9rieure 

  12. Décret n° 2018-805 du 25 septembre 2018 relatif aux conditions de réalisation de la vaccination antigrippale par un infirmier ou une infirmière. 2018-805 sept 25, 2018. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000037432789#:~:text=Dans%20les%20r%C3%A9sum%C3%A9s-,D%C3%A9cret%20n%C2%B0%202018%2D805%20du%2025%20septembre%202018%20relatif,un%20infirmier%20ou%20une%20infirmi%C3%A8re&text=Notice%20%3A%20le%20d%C3%A9cret%20permet%20aux,%C3%A9t%C3%A9%20vaccin%C3%A9es%20contre%20cette%20maladie. 

  13. Arrêté du 25 septembre 2018 modifiant l’arrêté du 10 mai 2017 pris en application de l’article 66 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017. https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000037432811/ 

  14. Code de la santé publique - Article R4311-7. Code de la santé publique.

  15. Arrêté du 1er mars 2022 fixant la liste des vaccinations que les sages-femmes sont autorisées à prescrire et à pratiquer.

  16. Arrêté du 23 avril 2019 fixant la liste des vaccinations que les pharmaciens d’officine peuvent effectuer en application du 9° de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique.

  17. rm.  rianasolo@has sante fr. Élargissement des compétences en matière de vaccination des infirmiers, des pharmaciens et des sages-femmes chez les enfants et adolescents de moins de 16 ans. 2022;40. 

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