Je ne vois pas l’utilité de me faire vacciner

               

 Je ne vois pas l’utilité de me faire vacciner

               

Les maladies ont disparu

                

Des maladies bien présentes et mortelles
Incidence et gravité actuelles des infections à prévention vaccinale
Les conséquences de cette perception erronée

           

Grâce aux programmes de vaccination efficaces, de nombreux individus ne perçoivent plus les maladies à prévention vaccinale comme une menace. Certains pensent que ces maladies ont disparu ou ne sont plus graves, et estiment ainsi que la vaccination n’est pas utile. [1][4]

 

/// Des maladies bien présentes et mortelles

 

Des maladies présentes au niveau mondial

Selon les données de l’OMS, la vaccination sauve 2 à 3 millions de vies dans le monde chaque année et évite à des millions de personnes de souffrir de séquelles ou d’incapacité permanente.[4][5] Cependant, encore aujourd’hui, les maladies infectieuses à prévention vaccinale sont présentes et mortelles à travers le monde (données OMS de 2009) : [4]

  • Chaque année, 3 millions de personnes (enfants et adultes confondus) décèdent d’une maladie à prévention vaccinale. 

  • Chaque année, 10.6 millions d’enfants meurent avant l’âge de 5 ans dont 1.4 millions provoqués par des infections qui auraient pu être évitées par la vaccination : *

    • La rougeole représente 38% des décès (cependant, les décès ont diminué depuis grâce aux campagnes de vaccination et sont à environ 110 000 en 2017).

    • L’Haemophilus influenzae b représente 27% des décès ;

    • La coqueluche représente 20% des décès ;

    • Le tétanos néonatal représente 13% des décès ;

    • Le tétanos (autre que néonatal) représente 1% des décès ;

    • Les autres (poliomyélite, diphtérie et fièvre jaune) représentent 1% des décès.

Lorsqu’elles ne sont pas mortelles, les maladies à prévention vaccinale peuvent entraîner également de sérieuses complications chez l’enfant comme chez l’adulte, à l’origine d’handicap et de séquelles permanentes. (Voir ci-dessous)

 

En France : parfois éliminées mais pas éradiquées

 

1) Même si le nombre de maladie a diminué, certains microbes persistent et peuvent être responsables d’épidémie en cas de diminution de la couverture vaccinale (cf épidémiologie vaccinale - élimination et éradication).

2) Si certaines infections ont été éliminées en France (ou devenues rares), beaucoup sont encore présentes dans d’autres parties du monde (par exemple, la poliomyélite ou la diphtérie dans certains pays d'Afrique et d’Asie). Le monde étant actuellement fortement interconnecté, les infections peuvent facilement franchir les frontières. Les voyageurs peuvent contracter la maladie et la transmettre à leur retour aux personnes non protégées par la vaccination.[6][7]

3) Pour le tétanos, la source de la bactérie (la terre) est inépuisable. La vaccination est indispensable car la bactérie ne peut pas disparaître (cf tétanos).

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/// Incidence et gravité actuelles des infections à prévention vaccinale

Les données présentées dans ce tableau sont issues des recherches effectuées pour chaque maladie infectieuse. Les sources et les données détaillées sont disponibles sur chaque article “maladie” :

Maladie

Prévalence / incidence actuelle

Gravité

Diphtérie

France : rares cas isolés / an depuis 1990

Monde : 8819 cas rapportés en 2017, et 1400 décès en 2011

- Paralysies voire asphyxie

- Myocardites

- Mortalité de 5-10%, jusqu'à 20% chez l’enfant < 5 ans

Tétanos

France : 4 cas en 2017 dont un décès

Monde : 73.000 décès estimés en 2011, 12476 cas rapportés en 2017

- Mortalité de 30%

- Atteinte neuromusculaire avec contractures parfois généralisées et convulsion.

Poliomyélite

France : Élimination de la maladie

Monde : 96 cas déclarés en 2017

- Mortalité de 5-10% en cas de forme paralytique (1/1000 infections chez l’enfant, 1/75 chez l’adulte)

- Principale cause de handicap chez l’enfant avant introduction vaccination.

Coqueluche

France : 128 cas déclarés chez les < 17 ans en 2015 (38% hospitalisés en réanimation)

Monde : 40 à 60 millions cas estimés (143 963 déclarés) et 300.000 décès estimés en 2017

- 1ère cause de mortalité bactérienne chez les enfants < 3 mois en France

- Pneumopathies

- Affections neurologiques (encéphalites)

- Coqueluche maligne (⅓ mortelle, ⅓ séquelles)

Infections invasives  à Hib

(chez les <5 ans)

France : 106 cas en 2017 (< 3 méningites /an)

Monde : 200 000 décès en 2008 (soit 2% de la mortalité toute cause confondue chez les enfants < 5 ans)

- Méningites purulentes (létalité de 3%, 10 à 15% des séquelles neurologiques)

- Épiglottites

- Bactériémies

- Pneumopathies, arthrites, ostéomyélites, péricardites purulentes, cellulites…

Hépatite B

France : 0.44 hépatites aiguës /100 000 hab - 280 000 porteurs chroniques - 1500 décès / an

Monde : 257 millions de porteurs chroniques - 887 220 décès en 2015

- Hépatite fulminante (<1%, mais létalité > 80% en l’absence de greffe)

- Hépatite B chronique (1 cas / 10) avec un risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire

Infections invasives à pneumocoque

France : 17.0 /100 000 enfants < 2 ans

Monde : 500 000 décès /an chez les enfants < 2 ans

- Pneumopathies (5-15% mortalité)

- Méningites (mortalité 10%, jusqu’à 50% dans les pays en développement et 30% séquelles neuro-psychiques)

Infections invasives à méningo C

France : 118 cas d’IIM en 2015, environ 25 décès par an.

- Méningites (létalité de 16% en France pour le sérogroupe C, séquelles neurologiques dans 10-20% des cas)

- Méningococcémie (létalité de 20 à 30%)

Rougeole

France : 2805 cas déclarés dont 3 décès entre Nov 2017 et oct 2018. Épidémies successives depuis 2008.

Monde : 173 330 cas déclarés, 110 000 décès estimés en 2017

- Encéphalites et cécité (0.5-1/1000)

- Pan-encéphalites Subaiguës Sclérosantes

- Pneumopathies

- Mortalité 0.1-0.2% jusqu'à 5-15% dans les pays en développement

Oreillons

France : 9 / 100 000 en 2011, plusieurs foyers épidémiques dans des communautés d’adolescents et de jeunes adultes

Monde : 554 513 cas déclarés en 2017

- Méningites (5%)

- Encéphalites (0.02 à 0.3%) avec risque séquelles neurologiques

- Décès (0.01%)

- Surdité transitoire (4%) ou définitive (rare)

- Pancréatite aiguë (4%)

- Orchite (10% chez l’adulte) / Stérilité (rare)

Rubéole

France : < 2 cas de rubéole pdt la grossesse / 100 000 hab depuis 2006 (<3 cas de SRC/an)

Monde : 830 cas de SRC déclarés en 2017 mais > 80 000 estimés /an.

- Avant la 11e SA : transmission foetale dans 90% des cas avec un risque de malformation dans 70-100% des cas (syndrome de rubéole congénitale).

- Mort foetale

Papillomavirus

France :

- 70% des hommes et femmes sexuellement actifs seront infectés par le HPV.

- 3000 cas de cancer du col de l’utérus / an dont 1000 décès / an

Monde :

- Prévalence du portage de 11.7%

- 500 000 cancers du col / an dont 250 000 à 300 000 décès /an

- Cancer du col de l’utérus

- Cancer du vagin

- Cancer de la vulve

- Cancer du canal anal

- Cancer sphère ORL

Zona

France :

- 235 000 cas /an

- 20% feront au moins un épisode de zona au cours de leur vie.

- Douleurs post zostériennes (12.5 à 30.5%)

- Zona ophtalmique (5%) et risque de séquelles visuelles irréversibles et graves

- Zona auriculaire : paralysie faciale

- Zona genital : rétention aiguë d’urine

Grippe

France : pour la saison 2017-2018 :

- 2.4 millions de consultations pour syndrome grippal

- 75 500 passages aux urgences pour grippe

- 2 922 cas graves signalés en réanimation

- Excès de mortalité attribuable à la grippe : 12 980 décès.

Monde : 3 à 5 millions de cas de maladies graves, 290 000 à 650 000 décès / an

- Pneumonies virales

- Pneumopathies bactériennes

- encéphalites, myocardites, péricardites

- Décompensation de pathologies chroniques

- Mortalité (3% des personnes âgées vivant en collectivité)

             

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/// Les conséquences de cette perception erronée


La vaccination est victime de son succès. Les vaccins ont permis de diminuer l’incidence de nombreuses maladies infectieuses et leur morbi-mortalité. Ainsi, la fréquence et la gravité initiale des maladies tend à être oubliées par le grand public. Les effets secondaires deviennent alors la préoccupation principale, et la balance bénéfice-risque du vaccin peut être remise en question. Cela peut susciter une perte de confiance envers le vaccin et une baisse de couverture vaccinale, à l’origine d’un risque de flambées épidémiques.[2][3] Pour exemple, au milieu des années 1970 en Angleterre, des groupes anti-vaccination ont semé le doute quant à l’utilité du vaccin anti-coquelucheux. Cela s’est traduit par une chute du taux de vaccination en quelques années, associée à deux épidémies de coqueluche et de nombreux enfants décédés.[3] L’insuffisance de couverture vaccinale a été responsable dans d’autres pays d’épidémies de rougeoles, diphtéries et rubéoles.[4]

 

Evolution pgm vaccination

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Sources 

      Littérature grise

  1. Isabelle Mahe, Pierre-André Attard, Michel Bismuth. Les freins à la vaccination : revue systématique de la littérature. 2014;66.

  2. Pilly E, Épaulard O, Le Berre R, Tattevin P, Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales (France). ECN.Pilly: maladies infectieuses et tropicales : préparation ECN, tous les items d’infectiologie. 2017. Disponible sur : http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-143-nb.pdf

  3. MODULE 1 – Sécurité des vaccins dans les programmes de vaccination - Les bases de la sécurité des vaccins [Internet]. [cité 2 déc 2018]. Disponible sur :http://fr.vaccine-safety-training.org/securite-des-vaccins-dans-les-programmes-de-vaccination.html

  4. Les sept raisons essentielles - pour que la vaccination reste une priorité dans la Région européenne de l’OMS. :8.

  5. OMS | 10 faits sur la vaccination [Internet]. WHO. [cité 12 févr 2019]. Disponible sur: http://www.who.int/features/factfiles/immunization/fr/

  6. Pourquoi se faire vacciner contre des maladies qui ont presque disparu de France ? [Internet]. [cité 12 févr 2019]. Disponible sur: https://vaccination-info-service.fr/Questions-frequentes/Questions-generales/Benefices-de-la-vaccination/Pourquoi-se-faire-vacciner-contre-des-maladies-qui-ont-presque-disparu-de-France

  7. OMS | Vaccination et sécurité des vaccins [Internet]. WHO. [cité 12 févr 2019]. Disponible sur: http://www.who.int/features/qa/84/fr/

                

L'amélioration des conditions d'hygiène

 

L’impact des progrès en mesure d’hygiène
L'amélioration des conditions d’hygiène est-elle seule responsable ?
Les changements de rythme de l’espérance de vie et la vaccination
Une diminution des infections à prévention vaccinale sans progrès sanitaire
L’impact des différents taux de couverture vaccinale entre pays comparables
La survenue d’épidémies lors de baisses de couverture vaccinale
L’hygiène, est-ce réellement suffisant ?
Attention à l’interprétation des courbes de mortalité

        

Une part d’individus estiment que l’amélioration des conditions d’hygiène (eau potable, alimentation, mesures d’assainissement : collecte, traitement et évacuation des eaux usées et des déchets) a été responsable de la diminution de l’incidence des maladies infectieuses, et non la vaccination.[4]

Selon le Haut Conseil de Santé Publique, la vaccination est probablement l’action de santé publique la plus efficace selon le Haut Conseil de Santé Publique (”à l’exception de l’eau potable, aucune modalité d’intervention - y compris les antibiotiques - n’a eu autant d’impact sur la réduction de la mortalité et la croissance de la population. - Stanley plotkin”) [10]

 

/// L’impact des progrès en mesure d’hygiène

Il est indéniable que les conditions de vie moderne (meilleure alimentation, promiscuité moindre, meilleure hygiène) ont contribué à l’amélioration de santé de millions de personnes.[5]

Depuis le milieu du XVIIIe siècle, l’espérance de vie a progressé de façon spectaculaire. Elle est passée d'environ 27 ans (chez les hommes) et 28 ans (chez les femmes) en 1750 à respectivement 78 ans et 85 ans en 2010. Ceci est le résultat de progrès importants réalisés dans plusieurs domaines : économique, médical, social et culturel.[7]

Au cours du XXe siècle, les améliorations en matière d’hygiène individuelle et communautaire (eau potable, assainissement, installation d’égouts…) ont joué un rôle majeur dans la réduction de la morbidité et de la mortalité dues aux infections, notamment celles transmises par contact oro-fécal et par contact direct.[1]

 

L’exemple des Etats-Unis (données du CDC): [3]

Au XIXe siècle, des épidémies répétées de choléra, dysenterie, tuberculose, grippe, fièvre typhoïde sévissent, liées aux conditions insalubres générées par l’exode rural en pleine période d’industrialisation et d’immigration.

Au début du XXe siècle, de nombreux efforts de santé publique ont été fournis : création de départements de santé, progrès dans l’élimination des eaux usées et des déchets solides, traitement de l’eau (utilisation du chlore), mesures de sécurité sanitaire des aliments, diminution de la promiscuité et sensibilisation du public aux pratiques d’hygiène. Cette lutte contre les maladies infectieuses a contribué à une forte baisse de la mortalité infantile et juvénile :

  • En 1900, 30.4% des décès totaux survenaient chez des enfants de moins de 5 ans : un tiers des décès totaux étaient d’origine infectieuse (pneumopathies, tuberculose, diarrhées infectieuses et diphtérie étant les 4 principales causes infectieuses).

  • En 1997, seul 1.4% des décès totaux survenaient chez les enfants < 5 ans. Ce sont les maladies cardiaques et les cancers qui sont les causes les plus fréquentes de décès tout âge (54.7%).

D’autres mesures ont également eu un impact significatif, comme les programmes de vaccination des animaux et la lutte contre les moustiques et les rongeurs qui ont contribué à réduire les maladies d’origine animale et notamment la peste associée aux rats.

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Ainsi, les mesures d’hygiène en général permettent en partie : [5]

  • La diminution de maladies à transmission oro-fécale (poliomyélite, hépatite A, typhoïde, choléra, rotavirus)

  • La diminution de maladies favorisées par un manque d'asepsie (tétanos néonatal)

  • La diminution de maladies favorisées par des conditions d’habitat précaire (tuberculose)

  • La diminution de maladies à transmission aérienne (ex: grippe) dans une moindre mesure.

Evolution mortalit USA

L’utilisation des antibiotiques avec la découverte de la pénicilline, mise au point à usage médical dans les années 1940, a permis de diminuer la mortalité liée à certaines infections comme celles à streptocoques, staphylocoques, syphilis et autres. Cependant, l’émergence de résistances souligne l’importance de la prévention des maladies.[3]

Enfin, les campagnes de vaccination promues dans les années 1960 ont pratiquement éliminé les maladies qui étaient auparavant courantes aux Etats-Unis, notamment la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la variole, la rougeole, les oreillons, la rubéole et l’Hib. Le concept d’éradication de la maladie est alors né, avec le premier succès en 1977 concernant l’éradication de la variole à travers le monde.[3]

 

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/// L'amélioration des conditions d’hygiène est-elle seule responsable ?

 

NON ! Selon l’OMS, les vaccins sont nécessaires. L’hygiène, l’assainissement, la qualité de l’eau et de la nutrition ne suffisent pas à eux seuls pour arrêter les maladies infectieuses, bien qu’ils contribuent à protéger les populations contre un certain nombre d’entre-elles.[8][11]

 Plusieurs arguments ci-dessous permettent d’affirmer que l’amélioration des conditions de vie et d’hygiène ne peuvent expliquer à elles seules la diminution d’incidence des maladies à prévention vaccinale.

 

Les changements de rythme de l’espérance de vie et la vaccination

Selon les travaux de l’INED (Institut National d'Études Démographiques), l’évolution de l’espérance de vie se décompose en 4 segments de pente variable. La première rupture date de 1790, marquant un changement de rythme avec une “pente de progression” de 12% de l’espérance de vie. Elle coïncide avec la diffusion du premier vaccin (vaccine de Jenner) ayant permis d’obtenir un recul significatif de la variole (mortelle chez l’enfant). D’autres facteurs sont probablement impliqués avec notamment le début de la lutte contre la famine et les maladies infectieuses (progrès dans la production agricole, dans la circulation des denrées, et dans le contrôle des épidémies).[7]

 

Evolution esprance de vie

             

Un nouveau changement de rythme apparaît au milieu des années 1880 avec une nouvelle accélération. La rupture coïncide avec les découvertes de Pasteur (vaccins). D’autres progrès sanitaires ont également suivi (asepsie, antibiotiques) et les innovations sociales et culturelles ont permis de mieux les diffuser auprès de la population.[7]

Depuis les années 1970, la progression linéaire se poursuit mais à un rythme moins rapide principalement grâce à la lutte contre les maladies cardio-vasculaires et la lutte contre les maladies de société (accident de la route, alcoolisme, tabagisme).[7]

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Une diminution des infections à prévention vaccinale sans progrès sanitaire

Prenons l’exemple du vaccin contre l’Haemophilus influenzae b (Hib), agent responsable d’infections invasives dont les méningites, particulièrement fréquentes et graves chez les nourrissons et les jeunes enfants (5% de létalité, 15% de séquelles neurologiques). Le vaccin a fait son apparition en France en 1992 dans le calendrier vaccinal, et son association au vaccin DTP-Ca a permis d'obtenir rapidement une couverture vaccinale très élevée. [12][13]

Avant l’introduction de la vaccination, l’incidence des méningites était de 11 cas /100 000 enfants de moins de 5 ans, soit environ 500 cas / an. [12]

Mningite haemophilus

                 

Entre 1991 et 2009, l’incidence des méningites a été divisée par 10 (diminution de 96%). Depuis 1999, le centre national de référence des Haemophilus n’a identifié que 39 cas de méningite à Hib chez les enfants de moins de 5 ans. Aucun cas de méningite à Hib n’a été identifié chez les enfants ayant reçu la série vaccinale complète.[12][13]

Entre 1991 et le début des années 2000, il ne semble pas y avoir eu de révolution sanitaire qui semble pouvoir expliquer cet impact en dehors de l’introduction de la vaccination.

Selon l’OMS, 184 pays avaient inclus le vaccin anti-Hib dans leur programme de vaccination en 2013. Le vaccin a engendré une diminution de plus de 90% des infections invasives à Hib, indépendamment du niveau de développement et de la situation économique du pays en question.[14]

 

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L’impact des différents taux de couverture vaccinale entre pays comparables

Prenons l’exemple du vaccin contre le méningocoque C, agent bactérien exclusivement humain responsable d’infections invasives graves (les méningites et les méningococcémies) notamment chez les nourrissons de moins de 1 an.[15]

 

Les Pays-Bas ont introduit en 2002 la vaccination systématique contre le méningocoque C du nourrisson à 14 mois associée à une campagne de rattrapage chez les 1-18 ans. Le pays a obtenu rapidement des taux de couvertures vaccinales élevés (94% sur l’ensemble des tranches d’âge).[16][19] La vaccin a permis une diminution des cas d’IIM C (Infections Invasives à Méningocoques C) de 99% dans les groupes d’âges vaccinés. Entre 2011 et 2016, seulement 3 à 8 cas sont rapportés par an contre 285 cas en 2001.[19][20]

meningo C pays basMningo Royaume uni

         

Au Royaume-Uni, le schéma de vaccination a évolué à plusieurs reprises, mais la forte adhésion aux campagnes de vaccination depuis 1999 a permis de faire chuter de plus de 90% les IMM C confirmées dans tous les groupes d’âge ciblés par la vaccination, et de plus de deux tiers dans les autres groupes grâce à la réduction du portage et du risque d’exposition.[21]

 

En France, fort des données d’efficacité des pays voisins, le HCSP a recommandé en 2009 l’introduction de la vaccination systématique des nourrissons de 12 à 24 mois, associée à une campagne de vaccination de rattrapage jusqu’à 24 ans révolus. L’objectif était d’atteindre rapidement une immunité de groupe forte afin de protéger les nourrissons < 1 an non ciblés par la vaccination.   

Cependant, les données de surveillance indiquent que la stratégie vaccinale introduite en 2010 n’a pas eu l’impact espéré. En effet, un nouveau cycle naturel du méningocoque C est survenu en 2010, à l’origine d’une augmentation de l’incidence des cas chez le nourrisson de moins de 1 an (0.88/100 000 en 2010 à 2.43/100 000 en 2014).[16] La principale raison est l’insuffisance de couverture vaccinale obtenue : fin 2011, elle n’était que de 48.0% chez les nourrissons < 24 mois, 29.2% chez les 3-9 ans, et inférieure à 15% chez les 10-25 ans.[17]

Mningo C France                          

L’incidence des infections invasives à méningocoques C a donc considérablement diminué au Royaume-Uni et aux Pays-Bas suite à l’introduction de la vaccination et à sa forte adhésion. En revanche, la faible couverture vaccinale obtenue en France n’a pas permis d’obtenir des résultats similaires. Pourtant, tous ces pays ont un niveau de développement médical, social et économique similaire. Si la vaccination n’avait pas d’impact, les différences de couverture vaccinale n’auraient pas influé sur ces variations épidémiologiques.

 

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La survenue d’épidémies lors de baisses de couverture vaccinale

Plusieurs épidémies de maladies à prévention vaccinale sont survenues lors d’une baisse de couverture vaccinale, notamment suite à des polémiques vaccinales. Ceci est d’autant plus marqué pour des affections comme la rougeole et la coqueluche, maladies très contagieuses quelles que soient l'hygiène et les conditions de vie.[5]

 

Exemple de l’épidémie de coqueluche en Angleterre au milieu des années 1970 : [6]

Des groupes anti-vaccination ont semé le doute quant à l’utilité du vaccin anticoquelucheux au milieu des années 1970 en Angleterre et au Pays de Galles. La couverture vaccinale a alors chuté, passant de 81% à 31% en quelques années. Deux épidémies de coqueluche se sont alors succédées, et de nombreux enfants sont décédés. Le regain de couverture vaccinale suite aux épidémies s’est accompagné d’une nouvelle diminution de l’incidence.

Ainsi, l’épidémiologie varie indépendamment des conditions d’hygiène (stables pendant cette période) mais uniquement en fonction de la couverture vaccinale.

Epidmies oreillons Angleterre

D’autres épidémies similaires sont survenues dans les suites de baisse de couverture vaccinale telles que la rougeole, la diphtérie et la rubéole. [24]

 

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/// L’hygiène, est-ce réellement suffisant ?

       

L’importance de l’hygiène ...

Les agents pathogènes transmis par contact oro-fécal et par contact direct ont particulièrement vu leur morbi-mortalité décroître au cours du XXe siècle grâce à l’amélioration des conditions d’hygiène.[1] L’UNICEF considère par exemple que, bien qu’il existe des vaccins contre le choléra, l’accès à l’eau potable et à l’assainissement reste la solution la plus efficace pour éviter la maladie.[9]

La revue systématique de Aiello et al., publiée en 2002, a cherché à évaluer l’impact des pratiques d’hygiène sur l’épidémiologie des infections.[1] 53 études (observationnelles et interventionnelles) ont été incluses. Les mesures évaluées sont multiples : l’éducation à l’hygiène, le lavage des mains, l’approvisionnement en eau potable, la construction de latrines, la lutte contre le péril fécal, l’élimination des ordures ménagères, les précautions de manipulation des aliments etc. Au total, les 53 études indiquent une forte tendance à la réduction des infections par la mise en oeuvre de mesures d’hygiène. Du fait des limites de ces études, il n’est pas possible d’estimer précisément l’impact d’une mesure d’hygiène sur une maladie. Cependant, la réduction du risque était supérieure à 20% pour la plupart, et les principales infections concernées sont les diarrhées infectieuses (la grande majorité), les infections respiratoires, les syndromes pseudo-grippaux, les infections ORL, les trachomes et les infections cutanées.

La revue narrative de Luby évoque également l’impact des progrès de distribution de l’eau potable, des mesures d’assainissement et de l’hygiène individuelle (lavage des mains, utilisation des toilettes, élimination des déchets) sur les infections à transmission oro-fécale.[2] Cependant ces mesures peuvent faire défaut dans les pays en développement. Les stratégies de vaccination (rotavirus et typhoïde), bien qu’ayant une efficacité partielle, sont complémentaires afin de lutter contre ces infections.

           

...et ses limites : des maladies qui se propagent indépendamment de l’état de propreté

Avoir une bonne alimentation et une bonne hygiène de vie rend-il les vaccins inutiles ? L’INPES et l’OMS rappellent tout deux que l’hygiène, l’assainissement, la qualité de l’eau et de la nutrition ne suffisent pas à eux seuls pour arrêter les maladies infectieuses. Nombre d’entre-elles peuvent se propager indépendamment de l’état de propreté.[5][8] C’est notamment le cas des maladies à transmission aérienne (rougeole, coqueluche, rubéole etc.), mais aussi des infections sexuellement transmissibles ou celles ayant d’autres mécanismes de transmission (tétanos).

De nombreuses infections à prévention vaccinale sont ainsi encore bien présentes, y compris en France, et pour lesquelles l’amélioration des conditions de vie n’a pas suffi :

  • La rougeole est une maladie extrêmement contagieuse (taux de reproduction Ro > 15) transmise par les voies aériennes. L’impact de l’hygiène est donc limité. Une couverture vaccinale insuffisante explique les épidémies de rougeole actuelles (24 500 cas de rougeoles déclarés et 20 décès entre 2008 et 2017).[22][23]

  • La grippe reste présente et mortelle (excès de mortalité attribuable à la grippe = 12 980 décès entre 2017-2018). L’impact des mesures d’hygiène individuelle est limitée, rendant nécessaire la vaccination des sujets à risque.[25]

  • L’hépatite B et le papillomavirus sont des infections sexuellement transmissibles et ne sont pas concernés par l’amélioration des conditions d’hygiène : plus de 70% des français sexuellement actifs rencontreront un papillomavirus au moins une fois dans leur vie. [25]

  • Voir également l’incidence des autres maladies à prévention vaccinale en France dans le tableau de l’onglet : “les maladies ont disparus”

 

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/// Attention à l’interprétation des courbes de mortalité

De nombreux sites à orientation anti-vaccinale présentent des courbes de la mortalité des maladies à prévention vaccinale, accompagnées de slogans comme “la mortalité des maladies a décru bien avant l’introduction des vaccins”, “la disparition des maladies infectieuses n’est pas due aux vaccins”, “la rougeole a disparu grâce à la vaccination, c’est faux !!” etc.

Comme vu ci dessus avec l’exemple du CDC (Centers for Disease Control and Prevention) sur l’évolution sanitaire aux Etats-Unis, les nombreux progrès en santé publique et en hygiène (assainissement, traitement de l’eau, sécurité sanitaire des aliments, diminution de la promiscuité etc.) ont contribué à une forte baisse de la mortalité infantile et juvénile au cours du XXe siècle.[3] De toute évidence, les progrès de la médecine et l'introduction des antibiotiques ont également contribué à une meilleure prise en charge des infections.

La mortalité liée aux maladies infectieuses a donc fortement diminué avant le développement des campagnes de vaccination universelle, introduite progressivement dans l’après guerre. (voir la courbe de mortalité aux Etats-Unis ci-dessus) [3]

Ce qu’il faut bien comprendre, c’est que “la mortalité” n’est pas le seul paramètre qui permette d’évaluer l’efficacité vaccinale. Ce paramètre est même peu pertinent pour un certain nombre d’infections à prévention vaccinale, dont l’objectif est principalement d’agir sur l’incidence et les comorbidités de la maladie.

         

Exemple de la rougeole

En France (pays développé) :

Avant la mise en oeuvre de la vaccination entre 1983, la mortalité de la rougeole en France n’était “que” de 15 à 30 décès.[22] Selon les archives de la Bibliothèque Nationale Française, le journal officiel de la République française publiait en 1912 que la rougeole était responsable de 3 717 décès pour l’année 1910, et un taux de décès pour 100 000 habitants encore 3 fois plus élevé dans la période 1886-1890.[26] Entre les données de 1910 et 1983, on peut calculer une baisse de mortalité de 99% liée à la rougeole, et ce probablement grâce aux progrès médicaux et sanitaires.

La mortalité suit la formule suivante :  Nombre de décès = nombre de cas (incidence) x létalité (probabilité de décès liés à la maladie)

Ainsi, les progrès médicaux et sanitaires réalisés au cours du XXe siècle ont permis de diminuer la létalité liée à l’infection, diminuant ainsi le nombre de décès. Pour preuve avec la rougeole, on constate que la létalité est de 0.1% à 0.01% dans les pays développés, mais de 5 à 15% dans les pays en voie de développement. [27]

Les sites anti-vaccins s’empressent de présenter les courbes de mortalité, estimant ainsi que les maladies ont disparu avant l’introduction de la vaccination. Par exemple : [29]

mortalit rougeole

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Mais le critère “mortalité” de la rougeole en France n’est devenu qu’un paramètre secondaire grâce à la baisse de la létalité, et il n’est donc pas pertinent pour évaluer l’efficacité du vaccin. Il faut s’intéresser plutôt à l’incidence des cas de rougeole et la morbidité associée. Au début des années 1980, l’incidence en France était de 500 000 cas en moyenne chaque année. En tenant compte des pourcentages de complications dans les pays industrialisés, on retrouvait avant vaccination : [22]

  • Otites : 7 à 9%  soit 35 000 à 45 000 cas / an

  • Pneumopathies : 1 à 6% soit 5 000 à 30 000 cas / an

  • Complications neurologiques (encéphalite et cécité) : 0.5 à 1 / 1000 cas soit 250 à 500 cas / an

  • Pan encéphalite sclérosante subaiguë : 1 / 100 000 cas soit 5 cas environ.

  • Létalité : 0.01% à 0.1% soit potentiellement 50 à 500 décès (dans les pays en développement, la létalité se situe entre 5 et 15%).[27]

 

La mortalité ne constitue pas la seule complication de la rougeole. La mesure de l’incidence de la maladie est donc plus pertinente pour évaluer le programme de vaccination et son impact sur la morbi-mortalité.

incidence rougeole

         

Or, les données épidémiologiques objectivent une nette diminution d’incidence de la maladie depuis la fin des années 1980 en lien avec l’introduction et l’amélioration de la couverture vaccinale. [25]

  • En 2006 et 2007, une quarantaine de cas de rougeole chaque année a été dénombrée.

  • Les complications diminuent donc également : le nombre d'encéphalite est passé à moins de 5 cas en 1995-1996, et le nombre de décès est inférieur à 5 par an depuis les années 2000.

  • Les épidémies qui surviennent depuis 2008 ont été responsables de 24 500 cas et 20 décès, soit loin des 500 000 cas annuels d’avant vaccination.[28]

 

Dans les pays en voie de développement :

L’importance de la létalité de la rougeole dans les pays en voie de développement (5 à 15%) rend le critère “mortalité” plus pertinent. D’ailleurs, concernant les données mondiales sur la rougeole, l’incidence des cas et des décès liés à la rougeole a chuté d’environ 80% entre 2000 et 2015-16, soit 20.4 millions de décès évités sur cette période. (voir efficacité du vaccin contre la rougeole)

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Les autres infections

Ce raisonnement basé uniquement sur la mortalité ne s’applique pas également pour d’autres infections à prévention vaccinale. A titre d’exemple :

  • Les oreillons : les décès sont très rares (1 cas / 10 000). En revanche, les comorbidités liées aux complications possibles sont nombreuses : méningite ourlienne (5%), encéphalite ourlienne (0.02 à 0.3%), pancréatite aiguë (4%), orchite (3.3 à 10% des adultes), surdité transitoire (4%). (voir oreillons)

  • La rubéole : la gravité ne provient pas de l’infection contractée chez l’enfant, mais du risque de rubéole pendant la grossesse à l’origine de mort foetale ou de graves malformations congénitales (SRC) (risque > 70% de SRC si l’infection survient avant 11 SA). (voir rubéole)

  • Le zona : les principales complications sont les douleurs post zostériennes (22% des zonas chez les plus de 75 ans) et ses localisations à risque, mais pas la mortalité.

              

          

Sources   

      Revues systématiques

  1. Aiello AE, Larson EL. What is the evidence for a causal link between hygiene and infections? The Lancet Infectious Diseases. 1 févr 2002;2(2):103‑10. (Prisma ●●○○ ; Amstar ●○○)

    Revues narratives

  2. Luby SP. Clean water, clean hands or new vaccines? J Infect. 2017;74 Suppl 1:S18‑22.

    Littérature grise

  3. Achievements in Public Health, 1900-1999: Control of Infectious Diseases [Internet]. [cité 16 févr 2019]. Disponible sur: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4829a1.htm

  4. Isabelle Mahe, Pierre-André Attard, Michel Bismuth. Les freins à la vaccination : revue systématique de la littérature. 2014;66.

  5. Chemlal K, Jestin C, Lévy-Bruhl D. Planète vaccination - INPES. :68.

  6. MODULE 1 – Sécurité des vaccins dans les programmes de vaccination - Les bases de la sécurité des vaccins [Internet]. [cité 2 déc 2018]. Disponible sur :http://fr.vaccine-safety-training.org/securite-des-vaccins-dans-les-programmes-de-vaccination.html

  7. pes473.fr.pdf [Internet]. [cité 12 févr 2019]. Disponible sur: https://www.ined.fr/fichier/s_rubrique/19141/pes473.fr.pdf

  8. OMS | Vaccination et sécurité des vaccins [Internet]. WHO. [cité 12 févr 2019]. Disponible sur: http://www.who.int/features/qa/84/fr/

  9. 08_VACCINATION_ET_MALADIES_EVITABLES(1).pdf [Internet]. [cité 12 févr 2019]. Disponible sur: https://www.unicef.fr/sites/default/files/userfiles/08_VACCINATION_ET_MALADIES_EVITABLES(1).pdf

  10. hcspa20140306_poletobligvaccinalepopgene.pdf [Internet]. [cité 12 févr 2019]. Disponible sur: https://www.mesvaccins.net/textes/hcspa20140306_poletobligvaccinalepopgene.pdf

  11. Une bonne hygiène de vie ne suffit-elle pas à protéger contre les maladies ? [Internet]. [cité 12 févr 2019]. Disponible sur: https://vaccination-info-service.fr/Questions-frequentes/Questions-generales/Benefices-de-la-vaccination/Une-bonne-hygiene-de-vie-ne-suffit-elle-pas-a-proteger-contre-les-maladies

  12. GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_les_infections_invasives_Haemophilus_influenzae_de_type_b.pdf [Internet]. [cité 22 juill 2017]. Disponible sur:http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/guide-vaccination-2012/pdf/GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_les_infections_invasives_Haemophilus_influenzae_de_type_b.pdf

  13. Dossier-Pedagogique-Obligation-vaccinale070717.pdf [Internet]. [cité 17 juill 2018]. Disponible sur:http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/pdf/Dossier-Pedagogique-Obligation-vaccinale070717.pdf

  14. wer8839.pdf [Internet]. [cité 22 juill 2018]. Disponible sur: http://www.who.int/wer/2013/wer8839.pdf?ua=1

  15. GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_les_infections_invasives_meningocoque.pdf [Internet]. [cité 15 févr 2019]. Disponible sur: http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/guide-vaccination-2012/pdf/GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_les_infections_invasives_meningocoque.pdf

  16. HCSP. Vaccination antiméningococcique C [Internet]. Paris: Haut Conseil de la Santé Publique; 2016 déc [cité 15 févr 2019]. Disponible sur: https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=593

  17. Données / Couverture vaccinale / Maladies à prévention vaccinale / Maladies infectieuses / Dossiers thématiques / Accueil [Internet]. [cité 15 févr 2019]. Disponible sur: http://invs.santepubliquefrance.fr/fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Couverture-vaccinale/Donnees

  18. Bilan_IIM_2017 (1).pdf. Disponible sur : http://invs.santepubliquefrance.fr/content/download/148831/541618/version/4/file/Bilan_IIM_2017.pdf

  19. Meningococcal disease in the Netherlands. :58. Disponible sur : https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/2017-0031.pdf

  20. The National Immunisation Programme in the Netherlands. :160. Disponible sur : https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/201001002.pdf

  21. Green_Book_Chapter_22.pdf [Internet]. [cité 15 févr 2019]. Disponible sur: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/554011/Green_Book_Chapter_22.pdf

  22. GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_la_rougeole.pdf [Internet]. [cité 15 févr 2019]. Disponible sur: http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/guide-vaccination-2012/pdf/GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_la_rougeole.pdf

  23. Lévy-Bruhl D. Etats des lieux des principales maladies à prévention vaccinale en France. :44. Disponible sur : http://www.geres.org/wp-content/uploads/2017/12/J26-2-Etat-des-lieux-MPV.pdf

  24. Les sept raisons essentielles - pour que la vaccination reste une priorité dans la Région européenne de l’OMS. :8.

  25. Maladies à prévention vaccinale / Maladies infectieuses / Dossiers thématiques / Accueil [Internet]. [cité 16 févr 2019]. Disponible sur: http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale

  26. Journal officiel de la République française. Lois et décrets [Internet]. Gallica. 1912 [cité 17 févr 2019]. Disponible sur: https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k64757944

  27. wer7914measles_April2004_position_paper.pdf [Internet]. [cité 29 juill 2017]. Disponible sur:http://www.who.int/immunization/wer7914measles_April2004_position_paper.pdf

  28. Rougeole [Internet]. [cité 29 sept 2018]. Disponible sur: http://vaccination-info-service.fr/Les-maladies-et-leurs-vaccins/Rougeole

    Référence non fiables utilisées pour exemple :  

  29. autreversion.info [Internet]. [cité 17 févr 2019]. Disponible sur: http://autreversion.info/Rougeole.htm

                    

Mon enfant est en bonne santé

           

Certains parents estiment que les vaccins sont inutiles, prétextant que leur enfant est en bonne santé. [3]

            

/// La vaccination est une mesure préventive et non curative

 

La vaccination consiste à induire une immunité chez un individu contre un agent pathogène spécifique, de manière à le protéger en cas de rencontre ultérieure avec celui-ci. La vaccination est donc une mesure de prévention, et plus précisément une “immunoprophylaxie active”. Cette prévention est à deux niveaux, puisque le vaccin assure protection individuelle mais aussi une protection de la collectivité (par le biais de l’immunité de groupe).[2]

Qu’il soit en bonne santé ou non, l’objectif du vaccin est donc justement de protéger l’enfant contre les infections futures pour éviter qu’il devienne en mauvaise santé.

             

/// Pourquoi prendre le risque de vacciner mon enfant en bonne santé ?

 

Les vaccins sont parmi les outils les plus sûrs de la médecine moderne. Les risques des maladies à prévention vaccinale sont beaucoup plus importants que ceux liés à une réaction indésirable d’un vaccin.[1]

La sécurité des vaccins est évaluée à de multiples reprises avant l’obtention de son AMM et se poursuit après par une surveillance étroite via la pharmacovigilance passive et active. (voir l’article sur l’innocuité et la sécurité vaccinale).

Nous proposons ici un tableau comparant les risques liés à la maladie et les risques liés aux effets indésirables du vaccin correspondant. Les données proviennent des recherches effectuées dans les articles “maladie” et  “les effets indésirables des vaccins” (notamment les données des fiches d’informations sur la sécurité des vaccins de l’OMS) :

       

Maladie

Gravité de la maladie

Effets indésirables graves du vaccin correspondant

Diphtérie

- Paralysies voire asphyxie

- Myocardites

- Mortalité de 5-10%, jusqu'à 20% chez l’enfant < 5 ans

- Anaphylaxie pour la valence tétanique (très rare : 1.6 / 1 000 000 de doses)

- Aucun EI grave en dehors de l’anaphylaxie

Tétanos

- Mortalité de 30%

- Atteinte neuromusculaire avec contractures parfois généralisées et convulsions.

Poliomyélite

(Vaccin anti-poliomyélite inactivé)

- Mortalité de 5-10% en cas de forme paralytique (1/1000 infections chez l’enfant, 1/75 chez l’adulte)

- Principale cause de handicap chez l’enfant avant introduction vaccination.

- Aucune réaction grave associée
Coqueluche

- 1ère cause de mortalité bactérienne chez les enfants < 3 mois en France

- Pneumopathies

- Affections neurologiques (encéphalites)

- Coqueluche maligne (⅓ mortelle, ⅓ ont des séquelles)

- Episode d’hypotonie-hyporéactivité : 14 à 62 /100 000 doses 

- Crise fébrile : 0.5/100 000 doses

- Cris persistants : 0 à 0.2%

- Oedème étendu du membre (2-6% au 4 et 5e dose)

Infections invasives  à Hib

(chez les <5 ans)

- Méningites purulentes (létalité de 3%, 10 à 15% des séquelles neurologiques)

- Épiglottites

- Bactériémies- Pneumopathies, arthrites, ostéomyélites, péricardites purulentes, cellulites…

- Pas de manifestations graves post-vaccinales (Vaccin monovalent)

Hépatite B

- Hépatite fulminante (<1%, mais létalité > 80% en l’absence de greffe)

- Hépatite B chronique (10%) avec risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire

- Décès : 1500 / an en France

- Anaphylaxie (levures) : 1.1 / 1 million de doses

- Aucune relation de causalité n’a été retenue avec la SEP, SGB, diabète de type 1, syndrome de fatigue chronique, maladies auto-immunes.

Infections invasives à pneumocoque

- Pneumopathies (5-15% mortalité)

- Méningites (mortalité 10%, jusqu’à 50% dans les pays en développement et 30% séquelles neuro-psychiques)

- Aucune réaction grave notifiée à ce jour.

- Fréquence plus élevée de certains EI bénins (somnolence, anorexie, hyperthermie)

Infections invasives à méningo C

- Méningites (létalité de 16% en France pour le sérogroupe C, séquelles neurologiques dans 10-20% des cas)

- Méningococcémie (létalité de 20 à 30%)

- Anaphylaxie (1/500 000 doses)

Rougeole

- Encéphalites et cécité (0.5-1/1000)

- Pan-encéphalites Subaiguës Sclérosantes

- Pneumopathies

- Mortalité 0.1-0.2% jusqu'à 5-15% dans les pays en développement

- Réactions locales (17-30%)

- Fièvre ( 5 à 15% à J7-J12)

- Éruptions cutanées (2 -5% à J6-J10)

- Convulsions fébriles (1/ 3 000 doses)

- Thrombocytopénies (1/ 30 000 doses)

- Anaphylaxies (1-3.5 / million de doses).

- Pas d'association avec les maladies inflammatoires de l'intestin ni l'autisme.

Oreillons

- Méningites (5%)

- Encéphalites (0.02 à 0.3%) avec risque séquelles neurologiques

- Décès (0.01%)

- Surdité transitoire (4%) ou définitive (rare)

- Pancréatite aiguë (4%)

- Orchite (10% chez l’adulte) / Stérilité (rare)

- Tuméfactions de la parotide (1-2% à J10-J14)

- Orchites, surdités neurosensorielles, myosites, arthrites (cas isolés rapportés).

Rubéole

- Mort foetale

- Syndrome de rubéole congénitale (graves malformations) : avant 11 SA, le risque de transmission et de 90% avec un risque de malformations congénitales de 70 à 100%.

- Arthralgies aiguës et arthrites aiguës chez des filles pubères (respectivement 25% et 10%) pendant une durée de 1 jour à 3 semaines.

Papillomavirus

- Cancer du col de l’utérus (3000 / an dont 1000 décès en France)

- Cancer du vagin

- Cancer de la vulve

- Cancer du canal anal

- Cancer sphère ORL

Pour le vaccin quadrivalent :

- Anaphylaxies (1,7 à 2,6 cas /million de doses).

- Pas de lien prouvé avec le SGB.

Zona

- Douleurs post zostériennes (12.5 à 30.5%)

- Zona ophtalmique (5%) et risque de séquelles visuelles irréversibles et graves

- Zona auriculaire : paralysie faciale

- Zona genital : rétention aiguë d’urine

- Aucun signal de sécurité

Grippe

- Pneumonies virales

- Pneumopathies bactériennes

- Encéphalites, myocardites, péricardites

- Décompensation pathologie chronique

- Décès (excès de mortalité attribuable à la grippe : 14 400 décès pour la saison 2016-2017 en France)

- Anaphylaxie (0.7 cas/ million de doses)

- Cas de syndrome oculo-respiratoire pour 2 vaccins spécifiques non utilisés en France.

- Vaccin saisonnier : Pas d'association prouvée avec le SGB.

- Vaccin pandémique : 1-2 cas de SGB pour 1 million de vaccination.

          

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Il n’y a également pas de preuve d'association concernant les effets indésirables suivants :

  • Vaccin ROR et autisme

  • Diabète de type 1 et vaccination

  • Sclérose en Plaques et vaccin anti-hépatite B

  • Le Syndrome de Mort Subite du Nourrisson et le vaccin hexavalent

  • Le syndrome de guillain barré et le vaccin anti-HPV (pour le vaccin anti grippal saisonnier, la plupart des études ne retrouvent également pas d’augmentation ou très faible).

         

Sources

      Littérature grise

  1. Chemlal K, Jestin C, Lévy-Bruhl D. Planète vaccination - INPES. :68.

  2. GuideVaccinations2012_Principes_et_bases_immunologiques_de_la_vaccination.pdf [Internet]. [cité 16 févr 2019]. Disponible sur: http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/guide-vaccination-2012/pdf/GuideVaccinations2012_Principes_et_bases_immunologiques_de_la_vaccination.pdf

  3. Isabelle Mahe, Pierre-André Attard, Michel Bismuth. Les freins à la vaccination : revue systématique de la littérature. 2014;66.

          

Un mode de vie sain et naturel

         

Eviter les modes de garde collectifs, une solution ?
L’immunité naturelle est-elle préférable ?
Les vaccins surchargent le système immunitaire
La préférence de méthodes alternatives

          

Pour certains individus, adopter un “mode de vie sain” (une bonne alimentation, une bonne hygiène, l’éviction des modes de garde collectifs etc.) est aussi efficace que la vaccination. Ils craignent que les vaccins affaiblissent le système immunitaire, alors que l’infection naturelle le rend plus robuste.

 

/// Eviter les modes de garde collectifs, une solution ?

Les enfants qui fréquentent les modes de garde collectifs (garderie, crèche etc.) ont plus d’infections que les enfants gardés à la maison. Selon la revue narrative de Brady, c’est le cas des infections des voies aériennes supérieures, otites moyennes, infections gastro-intestinales, infections à CMV et méningites bactériennes. Il a également déjà été rapporté des épidémies tels que l’hépatite A, la rougeole ou de germes responsables de diarrhées invasives (shigella, campylobacter, salmonella etc.).

En effet, les modes de garde collectifs (crèches, garderies etc.) présentent des risques accrues d’infections par transmission aérienne ou via la salive (partage des jouets et mise à la bouche, toux, éternuements), soit par contamination oro-fécale (favorisée par l’absence d’acquisition de la propreté à cet âge), soit par contact direct (staphylocoque aureus).[1]

            

L’éviction des garderies n’élimine pas tous les risques

Parmi les maladies à prévention vaccinale, nombreuses sont celles pour lesquelles l’éviction d’un mode de garde collectif serait insuffisant, et ne peut suppléer la vaccination de par leur mode de transmission :

  • Le tétanos n’est pas contagieux et ne provient pas d’une contamination inter-humaine. La source est tellurique (s’attrappe à partir de la terre).[3]

  • L’hépatite B et le papillomavirus sont des infections sexuellement transmissibles et donc non prévenues de cette manière.[5]

  • La poliomyélite peut avoir une transmission indirecte via l’ingestion d’eau ou d’aliments contaminés (le virus résistant plusieurs semaines dans le milieu extérieur).[5]

Pour les pathologies à transmission aérienne de l’enfant, le risque persiste. Pour la coqueluche par exemple : les dernières études rapportent que les principales sources de contamination pour la coqueluche du nourrisson sont en réalité les adultes et l'entourage familial : les parents (55%), la fratrie (16%) et les oncles et tantes (10%).[4]

De même concernant le méningocoque, ce sont les adolescents et les jeunes adultes qui sont les classes d’âge où le portage est le plus fréquent, et donc les principaux responsables des transmissions.[6]

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La vaccination est une solution pour limiter le risque infectieux

Plusieurs interventions sont utiles pour réduire la transmission infectieuse : former le personnel aux mesures préventives, assurer une bonne hygiène des mains du personnel et des enfants, nettoyer régulièrement les surfaces contaminées, nettoyer et jeter les couches de manière appropriée, exclure temporairement les enfants atteints de certaines infections etc.[1]

La vaccination fait partie des mesures pour limiter le risque infectieux. Elle concerne les enfants et doit être vérifiée à leur entrée en collectivité, mais également le personnel de garde qui est à risque de développer des infections plus sévères ou de les transmettre.[1]

En France, les vaccinations obligatoires sont désormais exigées pour l’entrée ou le maintien en collectivité (école, garderie, colonie de vacances ou autre) pour les enfants nés depuis janvier 2018.[2]

             

/// L’immunité naturelle est-elle préférable ?

 

Si l’immunité induite naturellement semble avoir quelques avantages, elle fait face à de nombreuses limites que la vaccination a pour but d’éviter :

  • Elle se constitue au prix d’une infection et de ses complications parfois graves ;

  • Elle est partiellement déficiente chez le nourrisson (notamment contre le pneumocoque, méningocoque et haemophilus).

  • Elle n’est pas efficace contre certaines maladies (exemple du tétanos) ;

  • Elle n’est que partiellement efficace contre d’autres (papillomavirus, hépatite B).

De plus, il n’y a pas de preuve d’une augmentation du risque de maladie allergique, d’atopie ou d’asthme en lien avec la vaccination des nourrissons, contrairement à ce que pourrait laisser supposer “la théorie hygiéniste”, actuellement encore débattue.

 

=> Voir l’article sur “Immunité naturelle versus vaccinale

            

/// Les vaccins surchargent le système immunitaire

 

L'hypothèse de la surcharge immunitaire par les vaccinations multiples est une crainte parfois évoquée mais infondée:

  • Théoriquement, on estime que le système immunitaire du nouveau-né serait capable de répondre à 10 000 vaccins simultanés.

  • Si l'ensemble des vaccins recommandés chez le nourrisson était administré en une seule fois, ils n'utiliseraient que 0.1% des capacités du système immunitaire.

  • La stimulation immunitaire par les vaccins, dans les premiers mois de vie, ne constitue qu'une faible part de l'ensemble des antigènes environnementaux auxquels le nourrisson est exposé.

  • Bien que le nombre d'injections ait augmenté ces dernières années, le nombre d'antigènes total ne cesse de diminuer

  • Enfin, la susceptibilité aux autres infections, sous-entendue par la crainte de l'affaiblissement du système immunitaire, n'est pas retrouvée dans les études.

 

=> Voir l’article sur “Vaccinations multiples et surcharge du système immunitaire

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/// La préférence de méthodes alternatives

Certains patients s'opposent à la vaccination en préférant des solutions considérées comme plus «naturelles». Les deux principales disciplines opposées à la vaccination sont l'homéopathie et la naturopathie. L'homéopathie est la plus répandue, en particulier pour la prévention de la grippe. Cependant, les preuves scientifiques de l'efficacité de l'homéopathie sont insuffisantes pour conclure à un effet clinique supérieur au placebo.

 

=> Voir l’article sur “les méthodes alternatives à la vaccination

                 

Sources

      Revues narratives

  1. Brady MT. Infectious disease in pediatric out-of-home child care. Am J Infect Control. juin 2005;33(5):276‑85.

    Littérature grise

  2. LOI n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 - Article 49. 2017-1836 déc 30, 2017.

  3. GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_le_tetanos.pdf [Internet]. [cité 20 juin 2017]. Disponible sur:http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/guide-vaccination-2012/pdf/GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_le_tetanos.pdf

  4. 2015-prevention-Guiso-vaccin-coqueluche.pdf [Internet]. [cité 27 juin 2017]. Disponible sur:http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/Prevention/2015-prevention-Guiso-vaccin-coqueluche.pdf

  5. INPES - Vaccination - Guide des vaccinations 2012 - Téléchargements [Internet]. [cité 16 févr 2019]. Disponible sur: http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/guide-vaccination-2012/telechargements.asp

  6. HCSP. Vaccination antiméningococcique C [Internet]. Paris: Haut Conseil de la Santé Publique; 2016 déc. Disponible sur:http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=593

               

L'immunité de groupe suffit

             

/// L'immunité est de groupe est-elle suffisante ?

 

Certains parents estiment que l’existence de l’immunité de groupe des vaccins rend inutile la vaccination de leurs enfants. Cependant, ceux-ci s’exposent à des risques car la protection collective a ses limites, et peut donner aux parents une illusion de sécurité :

  • Elle est limitée dans le temps : un individu non vacciné reste susceptible à la maladie et peut finir par être un jour en contact avec un individu malade ;

  • Elle est limitée dans l’espace : un individu non vacciné n’est plus protégé s’il quitte son environnement (ex : voyage) ;

  • L’individu non vacciné est plus à risque de contracter la maladie à l’âge adulte et plus à risque de complications en cas de phénomène de glissement épidémiologique.

  • Elle est inefficace pour certaines maladies, comme le tétanos.

  • Elle nécessite un nombre minimum d’individus vaccinés pour exister : toute personne non vaccinée augmente donc le risque pour elle même, mais aussi pour les autres, de contracter la maladie.

 

=> Voir l’article sur immunité de groupe

 

L'immunité transmise par la mère suffit

          

Le transfert passif de l’immunité humorale maternelle
Les limites de cette immunité passive
L’immunité passive est transitoire 
L’immunité passive est partielle
La vaccination : complément indispensable
Les vaccins efficaces pour protéger les nourrissons
La vaccination pour combler les failles du système immunitaire déficient
La vaccination de la femme enceinte pour protéger le nourrisson
Les limites de la vaccination chez le nouveau-né

         

       

Le nouveau-né présente un système immunitaire naïf et partiellement déficient, le rendant plus susceptible à certaines infections et aux formes sévères [8] : voir l’article sur les capacités du système immunitaire du nourrisson.

Protéger les nourrissons dans les premiers mois de vie est donc nécessaire : 20% de la mortalité néonatale serait imputable à des causes infectieuses, et 1.5 millions de décès d’enfants (0 à 4 ans) dans le monde sont liés à des maladies évitables par la vaccination.[9][13]

Certains parents estiment que l’immunité transmise par la mère, et notamment l’allaitement, suffit à protéger les nourrissons.

 

/// Le transfert passif de l’immunité humorale maternelle

        

Passage trans-placentaire

Durant la grossesse, le foetus bénéficie d’un transfert passif d’IgG via le placenta qui est corrélé au taux d’IgG circulant dans le sang maternel. Ce transfert débute dès la 13e semaine gestationnelle et est maximal au cours du 3e trimestre. Ces anticorps permettent de protéger le nourrisson contre les maladies correspondantes au cours des 6 premiers mois de vie.[1][8]

        

Allaitement

Après la naissance, le nouveau-né va également bénéficier d’un transfert passif d’IgA, d’IgM et d’IgG via le colostrum et l’allaitement maternel. Le colostrum contient des taux importants de leucocytes, notamment des macrophages et neutrophiles qui vont phagocyter les agents pathogènes microbiens.[7] Le lait maternel contient lui essentiellement des IgA sécrétoires, contribuant à assurer une protection des muqueuses.[8] Il contient également des facteurs bioactifs qui participent au développement du système immunitaire : protéines antimicrobiennes (lactoferrine et lysozyme), facteurs qui favorisent la croissance de bactéries entériques protectrices (oligosaccharides qui empêchent la fixation de certains pathogènes) et facteurs de croissance améliorant la fonction de barrière de l’organisme (EGF).[4][6][7]

Il est ainsi prouvé que l’allaitement joue un rôle dans la prévention des maladies infectieuses, telles que l’otite moyenne, les infections des voies aériennes supérieures et inférieures, les diarrhées, les infections des voies urinaires et la septicémie néonatale.[6] Dans les pays en développement, allaiter permettrait de réduire de plus de la moitié la mortalité attribuable aux infections communes.[4] De plus, il semblerait que l’enfant nourri au sein continue à être mieux protégé contre diverses infections pendant plusieurs années (par exemple contre les infections invasives à Haemophilus influenzae b).[6]

L’impact de l’allaitement sur la réponse immunitaire aux futures vaccinations est controversé (améliorée ou inhibée selon les études).[6][7]

 

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/// Les limites de cette immunité passive

Il existe deux principales limites à cette immunité passive, expliquant que le nourrisson reste susceptible à de multiples infections.

       

L’immunité passive est transitoire

L’immunité passive transmise lors de la grossesse diminue rapidement pour quasiment disparaître vers le 6e mois. Ce délai est de plus variable d’une maladie à une autre.[2][9]

      

L’immunité passive est partielle

L’immunité passive ne protège l’enfant que vis à vis de pathogènes contre lesquels la mère est elle-même immunisée, et peut être de faible niveau.[8][9] Elle est d’autant plus partielle chez les prématurés qui ont bénéficié d’un transfert moindre d’anticorps au cours du 3e trimestre.[8]

Par ailleurs, la revue systématique de Leuridan, publiée en 2007, fait état d’un certain nombre de facteurs responsables d’une baisse de protection passive du nourrisson.[2] Dans les pays développés, il s’agit de la diminution des rappels naturels de la maladie chez la femme en âge de procréer (par baisse de circulation de l’agent pathogène suite à la vaccination) et de l’augmentation de l’âge moyen de la procréation. Dans les pays en développement (notamment en Afrique), il s’agit de la malnutrition ou de l’existence de co-infections (VIH, paludisme).

 

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/// La vaccination : complément indispensable

A la naissance, le système immunitaire du nourrisson est vierge. En dehors des anticorps maternels (transitoire et limité), il ne dispose pas de défense efficace pré-établie. Son système immunitaire va progressivement s’étoffer à chaque rencontre avec un agent infectieux, mais au prix de l’infection parfois sévère. Les vaccinations administrées lors de la petite enfance permettent de constituer “artificiellement” un capital de mémoire immunitaire contre les maladies à prévention vaccinale.[10] La vaccination va également prendre le relai de la protection transmise par la mère qui est limitée dans le temps.[12]

           

Les vaccins efficaces pour protéger les nourrissons

L’efficacité des vaccins est documentée dans les pages suivantes :

 

La vaccination pour combler les failles du système immunitaire déficient

Le système immunitaire du nourrisson est incapable d’assurer les réponses T-indépendantes avant l’âge de 2 ans. Or elles sont nécessaires contre les antigènes polysaccharidiques composant la paroi des bactéries Gram négatifs (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis et Hib).

Seuls les vaccins polysaccharidiques conjugués qui, en assemblant l’antigène polysaccharidique à une protéine porteuse, sont capables de produire une réponse immunitaire thymo-dépendante efficace chez le nourrisson. Cela a mené à conjuguer les vaccins contre l’Hib, le pneumocoque et le méningocoque afin de protéger le nourrisson et suppléer les failles de l’immunité naturelle.[8][11]

 

La vaccination de la femme enceinte pour protéger le nourrisson

Les premiers mois du nourrisson sont une période de susceptibilité accrue aux infections : les vaccins ne sont pas réalisables (car inefficaces) avant 2 mois et le système immunitaire du nourrisson est immature.[1] Les infections à prévention vaccinale chez le nouveau-né sont plus graves, comme le montre la revue systématique de Faucette et al. (2015) : [1]

  • Grippe : augmentation du taux d’hospitalisation chez les < 6 mois ;

  • Rougeole : augmentation de la sévérité de la maladie et augmentation du risque de pan-encéphalite sclérosante subaiguë (PESS) ;

  • Méningocoque : augmentation de la morbi-mortalité ;

  • Coqueluche : augmentation de la sévérité de la maladie et des complications ;

  • Tétanos : risque de tétanos néonatal avec fort taux de mortalité (60%) ;

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La vaccination maternelle est une stratégie envisagée pour lutter contre les infections néonatales.[5] Les vaccins produisent une immunité protectrice chez la femme enceinte. En utilisant le phénomène naturel du transfert d’anticorps (transplacentaire et par l’allaitement), cela va permettre de protéger le nourrisson précocement en attendant la possibilité de le vacciner. Cela permet d’étendre la protection du nouveau-né à des infections auxquelles la mère n’était pas immunisée avant la vaccination.[1] A noter que les études sur la vaccination des femmes enceintes (efficacité et sécurité) ont pris du retard car il s’agissait d’un groupe initialement exclu des essais.[5]

=> Voir les vaccins recommandés chez la femme enceinte sur la page fausses contre-indications

 

Des études ont démontré les avantages de la vaccination maternelle dans la réduction des infections du nouveau-né grâce à l’immunité passive transmise par la mère, notamment pour le tétanos, la grippe et la coqueluche.[5] Cependant, certaines données montrent que l’immunité transmise par la mère suite à une infection naturelle peut s’avérer plus efficace que suite à la vaccination. Cela semble être le cas pour la rougeole. Ainsi selon plusieurs études incluses dans la revue systématique de Leuridan et al.(2007), les femmes vaccinées par le vaccin anti-rougeoleux présentent une quantité d’anticorps plus faible et procurent une protection plus courte chez leurs nourrissons par rapport aux mères naturellement infectées.[2] (voir les détails dans Immunité naturelle VS vaccinale).

 

Concernant l’allaitement, des études supplémentaires sont nécessaires pour démontrer l’impact des IgA sécrétoires spécifiques du vaccin présents dans le lait maternel sur l’incidence ou la gravité des maladies.[5]

La revue systématique de Maertens et al., publiée en 2014, étudie la protection immunologique fournie par l’allaitement suite à la vaccination maternelle pendant la grossesse.[3] 11 articles ont été inclus (un sur la coqueluche, 7 sur le pneumocoque, 2 sur la grippe et un sur le méningocoque). Toutes les études (8) analysant le taux d’IgA spécifiques aux vaccins dans le lait maternel retrouvent une augmentation des taux suite à la vaccination (non étudié pour la coqueluche). En revanche, seuls 3 articles ont étudié l’impact chez le nouveau-né : deux (issus d’une même étude au Bangladesh sur la vaccination anti-grippale) montrent un effet protecteur des IgA transmis par l’allaitement contre la grippe, et une (vaccination contre le pneumocoque 23 valents) n’a pas retrouvé d’impact. Les auteurs concluent qu’avec le manque de données disponibles, il est difficile de tirer des conclusions sur un effet protecteur.

 

 

/// Les limites de la vaccination chez le nouveau-né

Deux mécanismes peuvent se conjuguer pour rendre la vaccination moins efficace chez le nourrisson.

1/ L’immaturité du système immunitaire du nouveau-né :

  • Les réponses “T-dépendantes” sont immatures et ne permettent l’administration des vaccins protéiques qu’à partir de l’âge de 2 mois, la majorité n’induisant pas d’anticorps à un taux protecteur avant cet âge.[8]

  • Les réponses “T-indépendantes” n’apparaissent qu’après l’âge de 2 ans, nécessitant de conjuguer les vaccins polysaccharidiques et de renforcer leur action par les adjuvants.

2/ L'interaction entre les anticorps maternels transmis et la réponse immunitaire du nourrisson aux vaccins est débattue et en cours d’étude. Si l’hypothèse d’un risque d’inhibition de la réponse immunitaire est réelle, il semblerait que cela soit davantage dû à une interaction avec les lymphocytes B empêchant leur maturation plutôt que la neutralisation des antigènes vaccinaux.[9] Toutefois, ce risque d’interférence semble impacter essentiellement la primo-vaccination, mais pas les rappels ultérieurs avec des taux de séroconversions non modifiés après vaccination complète. [1][2]

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Sources

      Revues systématiques

  1. Faucette AN, Pawlitz MD, Pei B, Yao F, Chen K. Immunization of pregnant women: Future of early infant protection. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(11):2549‑55. (Prisma ●○○○ ; Amstar ●○○)

  2. Leuridan E, Van Damme P. Passive transmission and persistence of naturally acquired or vaccine-induced maternal antibodies against measles in newborns. Vaccine. 21 août 2007;25(34):6296‑304.(Prisma ●○○○ ; Amstar ●○○)

  3. Maertens K, De Schutter S, Braeckman T, Baerts L, Van Damme P, De Meester I, et al. Breastfeeding after maternal immunisation during pregnancy: providing immunological protection to the newborn: a review. Vaccine. 1 avr 2014;32(16):1786‑92.(Prisma ●●○○ ; Amstar ●○○)

    Revues narratives

  4. Verhasselt V. Is infant immunization by breastfeeding possible? Philos Trans R Soc Lond, B, Biol Sci. 19 juin 2015;370(1671).

  5. Bergin N, Murtagh J, Philip RK. Maternal Vaccination as an Essential Component of Life-Course Immunization and Its Contribution to Preventive Neonatology. Int J Environ Res Public Health. 25 2018;15(5).

  6. Hanson LA, Korotkova M, Lundin S, Håversen L, Silfverdal S-A, Mattsby-Baltzer I, et al. The transfer of immunity from mother to child. Ann N Y Acad Sci. avr 2003;987:199‑206.

  7. Jackson KM, Nazar AM. Breastfeeding, the immune response, and long-term health. J Am Osteopath Assoc. avr 2006;106(4):203‑7.

    Littérature grise

  8. Gouvello SL, Bongrand P, Carcelain G, Chevailler A, Crétel E, Sterkers G. Développement du système immunitaire à la naissance. Disponible sur : http://www.assim.refer.org/colleges/colleges/styled/files/page80-l3.9a.de0301veloppement-du-syste0300me-immunitaire-a0300-la-naissance.pdf

  9. L’avancée des connaissances en immunologie pourrai... - MesVaccins.net [Internet]. [cité 11 févr 2019]. Disponible sur: https://www.mesvaccins.net/web/news/6725-l-avancee-des-connaissances-en-immunologie-pourrait-rendre-l-utilisation-des-vaccins-plus-efficace

  10. Autran B. Les bases immunologiques de la vaccination.pdf. Disponible sur : https://www.hcsp.fr/explore.cgi/Adsp?clef=111

  11. GuideVaccinations2012_Principes_et_bases_immunologiques_de_la_vaccination.pdf [Internet]. [cité 6 janv 2019]. Disponible sur:http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/guide-vaccination-2012/pdf/GuideVaccinations2012_Principes_et_bases_immunologiques_de_la_vaccination.pdf

  12. INPES - La vaccination [Internet]. [cité 14 déc 2018]. Disponible sur: http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/index.asp#servent

  13. global_immunization_data.pdf [Internet]. [cité 15 févr 2019]. Disponible sur: https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/global_immunization_data.pdf