Papillomavirus Humain (HPV)

                     

AGENT PATHOGÈNE
SYMPTÔMES ET GRAVITÉ
EPIDÉMIOLOGIE
COUVERTURE VACCINALE
DEPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS

                     

AGENT PATHOGÈNE [1][5]

                    

Le Papillomavirus (HPV) est un virus de la famille des Papillomaviridae, responsable de l’infection sexuellement transmissible (IST) d’origine virale la plus fréquente.

Il existe environ 120 génotypes différents : certains infectent les aires cutanées (mains et pieds) alors que d’autres, une quarantaine, ont un tropisme pour les muqueuses ano-génitales. Parmi eux :

  • Une quinzaine sont qualifiés “à haut risque oncogène” et sont associés à des cancers (col de l’utérus, vagin, vulve, anus) : HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et 59.  En France comme en Europe, ce sont les génotypes HPV 16 et 18 qui sont les plus fréquemment impliqués dans le cancer du col de l’utérus (environ 70%), le cancer de l'anus (90%) et le cancer de la vulve (40% pour HPV16). [7]

  • Et d’autres dit “à faible risque oncogène”, dont l’HPV 6 et 11 qui sont responsables de la grande majorité (90%) des condylomes ou verrues génitales.[1][5]

                  

La transmission des virus à tropisme ano-génital se fait par contact sexuel, avec ou sans pénétration lors des rapports oraux, vaginaux ou anaux. Des études conduites dans des populations spécifiques montrent que les méthodes de prévention habituelles (comme le préservatif) ne protègent que partiellement contre l’infection par les HPV, du fait d’une transmission aussi bien cutanée que muqueuse. [1][5]

70 à 80% des hommes et des femmes sexuellement actifs sont exposés aux HPV dans leur vie. [1]

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SYMPTÔMES ET GRAVITÉ [1] [5] [6]

              

La primo infection à HPV est asymptomatique. Elle est suivie d’un portage généralement transitoire, d’une durée de 1 à 2 ans (médiane de 15 mois). Environ 70 à 90% des infections évoluent ainsi vers la clairance virale (c’est à dire l’élimination spontanée du virus). [1][5]

Lorsqu’il s’agit de HPV à faible risque oncogène, on peut alors voir apparaître des lésions bénignes (durée d’incubation d’en moyenne 3 mois) comme les condylomes ou des lésions dites “de bas grade” spontanément régressives dans la majeure partie des cas : condylomes acuminés, condylomes papuleux ou plans, verrues pigmentées et kératosiques principalement au niveau des muqueuses génitales.

Malheureusement, dans 3 à 10% des cas impliquant un HPV à haut risque, l’infection persiste et est à l’origine de lésions précancéreuses (néoplasies cervicales intra-épithéliales (CIN) de différents grades). Une proportion de ces lésions va régresser spontanément (32 à 57%), mais une autre va continuer à évoluer pendant plusieurs décennies (15 à 25 ans) vers un cancer invasif. L'enjeu du frottis cervico-utérin est de dépister ces lésions précancéreuses. C'est un outil de prévention secondaire. [1][6]

             

HPV schema

               

Les principaux cancers liés à des infections persistantes d’HPV oncogènes sont le cancer du col de l’utérus, du vagin, de la vulve, du canal anal et certains cancers de la sphère ORL.

Le cancer du col de l’utérus est reconnu par l’OMS comme étant attribuable, dans près de 100 % des cas, à une infection virale par un ou plusieurs papillomavirus humains (HPV).

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EPIDEMIOLOGIE

                  

L’infection à papillomavirus est la première IST virale et l’une des 3 principales infections sexuellement transmissibles (IST) toutes confondues. La vaccination anti HPV chez les jeunes filles a été introduite en France en 2007 dans le calendrier vaccinal, alors que le frottis cervico utérin de dépistage existe lui depuis plus de 60 ans.

                    

En France  [1][5]

On dénombre chaque année en France 3000 nouveaux cas de cancer du col et environ 1100 décès par an chez les femmes, liés aux HPV. Un diagnostic de néoplasie cervicale de haut grade ou de cancer est posé chaque année chez environ 30 000 femmes. Le pic d’incidence est à environ 40 ans et le pic de mortalité vers 50 ans. [1]

70 à 80% des hommes et des femmes sexuellement actifs sont exposés aux HPV dans leur vie. L’infection à HPV est une infection sexuellement transmissible très fréquente. L’infection a en général lieu dans les premières années de la vie sexuelle. Le lien de causalité entre certains types de HPV à haut risque oncogène et les lésions précancéreuses et les cancers du col de l’utérus est bien établi. Quasiment tous les cancers du col de l’utérus résultent d’une infection par un HPV. Les trois quarts des cancers diagnostiqués chez des femmes de moins de 65 ans.[13]             

Depuis 1980, l’incidence et la mortalité du cancer du col de l’utérus en France ne cessent de diminuer, passant de 15.0 cas pour 100 000 femmes (taux de mortalité de 5.0 pour 100.000) en 1980 à 6.7 pour 100 000 femmes (taux de mortalité de 1,8 pour 100 000) en 2012. Cette régression de moitié en 30 ans est notamment due à la mise en place du frottis de dépistage.

Ainsi en 2012 : Le cancer du col de l’utérus était, en France, le 11e cancer par fréquence et le 12e plus meurtrier chez la femme. On comptabilisait 3028 nouveaux cas et 1.102 décès. La survie relative à cinq ans était comprise entre 60 à 70 % mais variait beaucoup selon l’âge : 82 % chez les femmes de 15-44 ans contre 38 % chez les femmes de plus de 75 ans. En 2015, le nombre de nouveaux cas en France métropolitaine est de 2797, et le nombre de décès à 1092.

Cela correspond à une baisse du taux d’incidence de cancer de 2.5% en moyenne par an depuis 1980, mais qui a tendance à être moindre depuis 2000 avec une baisse de 1.3 % par an entre 2000 et 2012. On constate la même évolution pour la mortalité. [5]

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Dans le monde [6][7]

Le portage d'HPV est fréquent. En effet, la prévalence du portage (d’après une méta-analyse sur échantillons cervicaux féminins normaux) est 11.7% (IC 95% : 11.6-11.7%) actuellement. Elle prédomine dans les tranches d’âge les plus jeunes (<25 ans), avec des valeurs de 24.0% (IC à 95%: 23.5-24.5%). Cela signifie qu’à l’instant "T", une femme de moins de 25 ans sur quatre est porteuse d'un HPV dans le monde. [7]

Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde, avec près de 500 000 nouveaux cas et entre 250 000 et 300 000 décès recensés chaque année (80% dans les pays en voie de développement). En Europe, on compte près de 65 000 femmes touchées, 25 000 nouveaux cas chaque année et une mortalité de 4.7%. [6][7]            

Les cancers de l’anus, de l’oropharynx, de la vulve, du vagin et du pénis ont des taux d’incidence beaucoup plus bas : incidence mondiale estimée du cancer anal de 1 pour 100 000 environ, avec 27 000 cas par an.          

L'incidence globale (hommes et femmes) annuelle rapportée des condylomes anogénitaux (nouveaux et récurrents) est de 194.5 pour 100 000.

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COUVERTURE VACCINALE

                         

En France  [1][2]

En France, deux vaccins sont disponibles pour prévenir les infections dues à certains types de HPV à haut risque (génotypes à haut risque oncogène 16 et 18). Ces vaccins apportent une protection contre la grande majorité des HPV responsables des cancers ano-génitaux. Un vaccin protège également contre deux types de HPV responsables des condylomes génitaux (génotypes 6 et 11).

La couverture vaccinale anti-HPV est faible. Elle était en baisse de 2010 à 2015, mais tend à remonter.[16]

L’objectif fixé par le plan Cancer 2014-2019 était d'atteindre un taux de couverture vaccinale de 60%.

Ainsi en 2018, le taux de couverture vaccinale chez les jeunes filles était de 29,4 % pour une dose et de 23,7 % pour le schéma complet, soit bien inférieur à l’objectif de 60 % du plan cancer 2014-2019. La couverture des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes était, quant à elle, estimée à environ 15 %.[17]

                 

Dans le monde  [3][4]

Fin 2019, 106 pays avaient mis en place la vaccination anti-HPV ; dans trois de ces pays, le vaccin n’a été introduit que dans certaines parties du territoire. C’est la plus forte augmentation annuelle du nombre de pays ayant adopté le vaccin anti-HPV (+15 %) depuis que celui-ci a été mis sur le marché en 2006. Toutefois, comme beaucoup de grands pays ne l’ont pas encore adopté et que dans d’autres pays, la couverture vaccinale n’est pas optimale, la couverture mondiale par la dernière dose de vaccin anti-HPV est actuellement estimée à 15% seulement. 33 pays ont également commencé à vacciner les garçons.

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DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L'UTÉRUS [18],[10]

 

Le dépistage vise à détecter des lésions précancéreuses et à les traiter avant qu’elles n’évoluent en cancer. Il permet également de détecter et traiter des cancers à un stade précoce et ainsi d’en améliorer les chances de guérison. [10] 

Le dépistage repose sur l’analyse d’un prélèvement au niveau du col de l’utérus (appelé communément "frottis"). Il permet de détecter au plus tôt des cellules anormales du col de l’utérus (examen cytologique) ou la présence du virus (test HPV). Selon les dernières recommandations de la Haute autorité de santé, les modalités de dépistage varient selon l’âge.[10] 

  • De 25 à 29 ans : examen cytologique tous les 3 ans.

  • De 30 à 65 ans : test HPV tous les 5 ans.

 

Il s’agit d’un test de prévention secondaire du cancer de l’utérus, alors que la vaccination HPV se place en prévention primaire.

          

Auparavant il s’agissait d’un dépistage individuel, actuellement il s’agit d’un dépistage organisé. 

Inscrit dans le Plan Cancer 2014-2019, le programme national de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus est un nouveau programme de dépistage des cancers, mis en place par les autorités de santé publique en 2018. Il a pour objectifs d’augmenter la couverture du dépistage pour atteindre 80 %, de réduire les inégalités d’accès à ce dépistage et de diminuer de 30 % l’incidence et la mortalité par cancer du col de l’utérus à 10 ans. Il s’adresse à toutes les femmes entre 25 et 65 ans. 

Les tests de dépistages utilisés dans le programme national de dépistage organisé sont l’examen cytologique et le test HPV à haut risque. Ils sont tous deux réalisés sur un prélèvement cervico-utérin (communément appelé « frottis »). Le test HPV peut également être réalisé sur un auto-prélèvement vaginal. 

Le dépistage est fondé :

  • Entre 25 et 30 ans, sur la réalisation d'un examen cytologique tous les 3 ans si le résultat de l’examen est normal : séquence de deux examens cytologiques à 1 an d'intervalle, puis à 3 ans si le résultat des deux premiers est normal ;

  • À partir de 30 ans et jusque 65 ans, sur la réalisation d'un test HPV : 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat était normal ou dès 30 ans en l'absence d'examen cytologique antérieur. Le rythme entre deux dépistages par test HPV est de 5 ans, dès lors que le résultat du test est négatif. 

 

Une expérimentation du dépistage a été organisée dans 13 départements entre 2010 et 2014. Les femmes entre 25 et 65 ans ont reçu des courriers d’invitation au dépistage. Les invitations ont permis de dépister près de 231 000 femmes et les relances (envoyées dans les 9 à 12 mois suivant une incitation en l’absence de dépistage), 48 000 femmes supplémentaires, soit une augmentation de la couverture du dépistage de 12 points de pourcentage attribuable au dépistage organisé.

           

L’efficacité du frottis, utilisé depuis plus de 60 ans, est sans conteste. Les recommandations internationales (OMS, Centre International de Recherche sur le Cancer CIRC, le conseil de l’Union Européenne) sont unanimes sur sa mise en place en tant que dépistage organisé. [9][5]

Quelques données permettent de corroborer son efficacité :

  • Le cancer du col de l’utérus est le 2e ou 3e cancer le plus fréquent chez la femme dans les pays en développement ou le taux de couverture de dépistage est très faible, alors qu’il se classe 11e (comme en France) dans les pays où le taux de couverture de dépistage approche 60%. [10]

  • Sa mise en place dans certains pays nordiques (Danemark, Finlande, Islande, Norvège et Suède) a permis de diminuer jusqu’à 80 % l’incidence et la mortalité de ce cancer. [5]

  • Le cancer du col de l'utérus a régressé de moitié depuis 30 ans grâce au frottis de dépistage. On estime qu’un dépistage plus régulier et diffus permettrait de réduire l’incidence de 90%.[12]

  • La mise en place du dépistage organisé réduirait l’incidence des cancers du cols de 14.2%, et de 20.3% pour les cancers de stade avancé (> stade 1) puisque les cancers seraient dépistés à des stades plus précoces. Le nombre de décès à 5 ans serait par le même mécanisme réduit de 18.1%. Au total, 434 cancers et 124 décès seraient ainsi évités. [9]  

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Cependant, il existe, comme tout moyen de dépistage, des limites au FCU :

  • Concernant le taux de couverture :

    • En 2004, la loi santé publique visait à poursuivre la baisse de l’incidence de 2.5% par an du cancer, notamment par l’atteinte d’un taux de couverture de dépistage de 80% [14].

    • Sur la période 2006-2008, le taux global de couverture des femmes de 25 à 65 ans est estimé à 56.6% (+/- 0.3%) d’après les données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) de l’assurance maladie. Il est potentiellement sous-estimé puisque ne prend en compte que les frottis réalisés en libéral. Certaines enquêtes déclaratives retrouvent des taux de 80-85% mais sont soumis à des biais, notamment de mémoire. [12]

    • Sur la période 2017-2019, la médiane du taux de couverture du dépistage triennal du cancer du col de l'utérus par frottis cervico-utérin chez les femmes âgées de 25 à 65 ans est estimé à 58,2% (mininum : 38,7% en Guyane, maximum : 68,1% dans le Bas Rhin).[19]

    • Certaines femmes bénéficient d’un suivi trop rapproché quand d’autres échappent totalement au dépistage. Ainsi, la proportion de femmes bénéficiant d’un dépistage à un rythme sous-optimal (absence de FCU en 6 ans ou rythme entre 2 FCU supérieur à 3 ans et demi) a été estimée à 51.6%; celle en situation de sur-dépistage (rythme entre 2 FCU inférieur à 2 ans et demi) à 40.6 %; et celle pour lesquelles l’intervalle recommandé est strictement respecté a été estimée à 7.9 % des 25-65 ans. [12]

    • Le taux de couverture varie également avec l’âge : 45.7 % avant 25 ans, autour de 60 % entre 25 et 49 ans puis chute à partir de 50 ans (jusqu’à 42 % chez les 60-64 ans et 35 % chez les 65-69 ans). [12]

    • Deux facteurs ont été identifiés comme principaux déterminants de la participation au dépistage : le suivi par un gynécologue (facteur favorisant) et le fait de bénéficier de la CMU (facteur défavorisant). [12]

    • La couverture apparaît donc insuffisante, puisque le taux de participation recommandé par la commission européenne est de 70 % et l’objectif du plan cancer 2014-2019 est fixé à 80 %. [10]

  • Une étude nationale, évoquée par le CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens de France), portait sur 524 cas de cancers invasifs observés en 2006. Parmi les patientes [15]:

    • 24 % n’avaient jamais eu de frottis et 43 % avaient des frottis irréguliers avec un intervalle toujours supérieur à 3 ans

    • 27 % avaient un frottis rendu normal dans les 3 ans précédant le diagnostic

    • Le frottis a donc également ses limites et n’est pas infaillible.

  • Malgré le dépistage actuel, le cancer du col de l’utérus touche encore plus de 2 800 femmes et cause près de 1 000 décès chaque année en France, des chiffres en stagnation. [8][11]

           

Si l’incidence du cancer du col de l’utérus a diminué en 25 ans, les chiffres stagnent ces dernières années. Le frottis, bien qu’efficace, n’est pas infaillible et le taux de couverture reste incomplet. L'enjeu de l’introduction récente de la vaccination anti-HPV est d'améliorer la prévention.

On rappelle, a contrario, dépistage du cancer du col de l’utérus doit être également effectué chez les femmes vaccinées car celles-ci ne sont pas protégées contre l’infection par des génotypes viraux non contenus dans le vaccin (30% des cancers du col). [10][12]

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 => Voir l'efficacité du vaccin anti-HPV

                           

Sources 

Littérature grise

  1. Infections à papillomavirus / Maladies à prévention vaccinale / Maladies infectieuses / Dossiers thématiques / Accueil [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Infections-a-papillomavirus

  2. Papillomavirus humains / Données / Couverture vaccinale / Maladies à prévention vaccinale / Maladies infectieuses / Dossiers thématiques / Accueil [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Couverture-vaccinale/Donnees/Papillomavirus-humains

  3. Collaboration among immunization programmes aims to bring Europe closer to stopping HPV [Internet]. 2017 [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: http://www.euro.who.int/fr/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization/news/news/2017/07/collaboration-among-immunization-programmes-aims-to-bring-europe-closer-to-stopping-hpv

  4. Couverture vaccinale [Internet]. [cité 24 avr 2022]. Disponible sur: https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/immunization-coverage

  5. GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_les_infections_papillomavirus_humains.pdf [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://www.mesvaccins.net/textes/GuideVaccinations2012_Vaccination_contre_les_infections_papillomavirus_humains.pdf

  6. Cancer du col de l’utérus et Papillomavirus [Internet]. Institut Pasteur. 2015 [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://www.pasteur.fr/fr/centre-medical/fiches-maladies/cancer-du-col-uterus-papillomavirus

  7. wer8943.pdf [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: http://www.who.int/wer/2014/wer8943.pdf?ua=1

  8. Prévention du cancer du col de l’utérus [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/medecin/sante-prevention/cancers/cancer-col-uterus

  9. synthese_recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-11/synthese_recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf

  10. Evaluation du programme de dépistage du cancer du col de l’utérus [Internet]. [cité 24 avr 2022]. Disponible sur:https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/cancers/cancer-du-col-de-l-uterus/articles/depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus

  11. Haute Autorité de Santé - Dépistage du cancer du col de l’utérus en France [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1122010/fr/depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus-en-france

  12. SPF. Dépistage organisé du cancer du col de l’utérus. Définition des indicateurs de performance et format des données pour l’évaluation du programme national [Internet]. [cité 24 avr 2022]. Disponible sur:https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/cancers/cancer-du-col-de-l-uterus/documents/guide/depistage-organise-du-cancer-du-col-de-l-uterus.-definition-des-indicateurs-de-performance-et-format-des-donnees-pour-l-evaluation-du-programme-nat#:~:text=L'objectif%20du%20d%C3%A9 Pistage%20du,elles%20n'%C3%A9volution%20 en% cancer

  13. Cancer du col de l’utérus [Internet]. [cité 24 avr 2022]. Disponible sur:  https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/cancers/cancer-du-col-de-l-uterus

  14. Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique | Legifrance [Internet]. [cité 25 mai 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000787078

  15. rpc_prev-K-col2007.pdf [Internet]. [cité 24 avr 2022]. Disponible sur: https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxjb2xwb3Njb3BpZXRvdWxvdXNlfGd4OmM0YzkwZDhjNDA3NTcxOQ o.fr/D_TELE/rpc_prev-K-col2007.pdf

  16. Article - Bulletin épidémiologique hebdomadaire [Internet]. [cité 24 avr 2022]. Disponible sur: http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2019/22-23/2019_22-23_3.html

  17. Papillomavirus : la vaccination recommandée pour tous les garçons [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 24 avr 2022]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3147966/fr/papillomavirus-la-vaccination-recommandee-pour-tous-les-garcons

  18. Dépistage du cancer du col de l’utérus : le test HPV-HR recommandé chez les femmes de plus de 30 ans [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 24 avr 2022]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3192618/fr/depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus-le-test-hpv-hr-recommande-chez-les-femmes-de-plus-de-30-ans

  19. Géodes - Santé publique France - Indicateurs : cartes, données et graphiques [Internet]. [cité 24 avr 2022]. Disponible sur:  https://geodes.santepubliquefrance.fr/#c=indicator&i=depistage_ccu.couverture_stand&s=2017-2019&t=a01&view=map2

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